Приложение N 4. Заявление о наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет либо прекращение выплаты компенсаций расходов на оплату коммунальных услуг

Приложение N 4
к Порядку назначения и выплаты
компенсаций расходов на оплату
коммунальных услуг многодетным семьям
городского округа Краснотурьинск

Форма

В _________________________________________ (наименование органа местного самоуправления) __________________________________________ от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________________ Полный адрес места жительства: __________________________________________ __________________________________________ Телефон __________________________________ Паспорт: серия __________ N _________________ Выдан ____________________________________ (дата выдачи) Кем выдан ________________________________ Дата рождения ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАСТУПЛЕНИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ВЛЕКУЩИХ ПЕРЕРАСЧЕТ ЛИБО ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫПЛАТЫ КОМПЕНСАЦИЙ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ Прошу пересчитать размер, прекратить выплату (нужное подчеркнуть) компенсации расходов на оплату коммунальных услуг в связи с __________________________________________________________________________ (указать причину перерасчета размера либо прекращения выплаты компенсации расходов) __________________________________________________________________________ по адресу: ________________________________________________________________. Являюсь одним из родителей (законных представителей) многодетной семьи. Организацией, начисляющей мне платежи за жилое помещение и коммунальные услуги, является _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (наименование организации, адрес) Компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг я получаю через (отметить в первом столбце):

	Кредитную организацию: N ____________________________________________ (номер филиала кредитной организации) На счет N ___________________________________________________________ (номер счета в кредитной организации)
	Почтовое отделение по адресу регистрации: ______________________________ (номер почтового отделения)
	Организацию, осуществляющую деятельность по доставке компенсаций: ___________________________________________________________________ (наименование организации, адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

"____" _______________ ____ г. (дата)

___________________ (подпись заявителя)

Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста

Расписка-уведомление Заявление принял:

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Фамилия, имя, отчество, подпись специалиста