Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной политики Свердловской области от 1 июня 2016 г. N 280 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламентупредоставления территориальными
отраслевыми исполнительными
органами государственной власти
Свердловской области - управлениями
социальной политики Министерства
социальной политики Свердловской
области государственной услуги
"Выдача справки о среднедушевом доходе
семьи для предоставления бесплатного
питания (завтрак или обед) обучающимся
по очной форме обучения в государственных
общеобразовательных организациях Свердловской
области, муниципальных общеобразовательных
организациях, частных общеобразовательных
организациях, расположенных на территории
Свердловской области, и обособленных
структурных подразделениях государственных
образовательных организаций
Свердловской области по имеющим
государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам"
(с изменениями от 21 апреля 2015 г., 1 июня 2016 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на обработку персональных данных.

Я, ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи заявителя)

Место жительства (место пребывания) _____________________________________

                                     (почтовый индекс, район, город, иной

_________________________________________________________________________

  населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на

_________________________________________________________________________

  основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

_________________________________________________________________________

                  по месту жительства, месту пребывания)

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"____" _______ 20__ г.                    _______________________________

                                               (подпись специалиста)

Даю   согласие   на  использование  и  обработку моих персональных данных

по    технологиям    обработки   документов,  существующим  в  управлении

социальной  политики, с целью выдачи справки о среднедушевом доходе семьи

для предоставления бесплатного питания __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

в следующем объеме:

1) фамилия, имя, отчество;

2) дата рождения;

3) адрес места жительства (пребывания);

4)   серия,   номер   и   дата   выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

5)     реквизиты   документа,   дающего   право   на  предоставление  мер

социальной поддержки;

6) сведения о доходах;

7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).

Срок   действия   моего   согласия  считать  с момента подписания данного

заявления, на срок: бессрочно.

Отзыв   настоящего   согласия   в   случаях,  предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется  на  основании  моего  заявления,  поданного  в управление

социальной политики.

"___" _________ 20___ г.            ____________/_______________________/

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

Сведения внесены в присутствии специалиста управления социальной политики

(многофункционального центра) (*):

"___" ________ 20__ г.                 __________/_______________________

                                        (подпись)  (расшифровка подписи)

(*)   Строка   заполняется  при  личном  обращении заявителя в управление

социальной политики (многофункциональный центр).