Приложение N 4. Форма ежеквартального отчета медицинской организации о больных онкогематологическими заболеваниями, получивших химиотерапевтическое лечение по рекомендации врача-гематолога в условиях дневного и круглосуточного стационаров

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 28 августа 2014 г. N 1098-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 6 августа 2013 г. N 1005-п
(с изменениями от 28 августа 2014 г.)

                    Форма ежеквартального отчета

                 медицинской организации о больных

            онкогематологическими заболеваниями, получивших

      химиотерапевтическое лечение по рекомендации врача-гематолога

            в условиях дневного и круглосуточного стационаров

     1. Название медицинской организации: _______________________________

     2.    Муниципальные    образования,    закрепленные  за  медицинской

организацией  для  оказания специализированной медицинской помощи больным

с онкогематологическими заболеваниями; _________________________________,

3. Ответственное лицо (ФИО, должность, контактный телефон): ____________,

ФИО	Диагноз (МКБ)	Муниципалитет	Количество курсов химиотрепаии
t,
Итого по муниципалитету 1
Итого по муниципалитету 2
Итого по всем прикрепленным муниципалитетам

     Отчет  представляется  в электронной форме в формате Microsoft Excel

не  позднее  15  числа месяца, следующего за отчетным кварталом, главному

терапевту  Министерства  здравоохранения  Свердловской области и главному

внештатному     специалисту-гематологу    Министерства    здравоохранения

Свердловской области (параллельно).

     Отчет  на  бумажном  носителе, подписанный руководителем медицинской

организации,  предоставляется в Министерство здравоохранения Свердловской

области  (Виноградову А.В.)  не  позднее  15  числа месяца, следующего за

отчетным кварталом.