Приложение. Заявление о назначении ежегодной единовременной выплаты как пенсионеру, имеющему статус персонального пенсионера

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 26 июля 2017 г. N 1790-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
ежегодной единовременной выплаты
пенсионерам, имеющим статус
персонального пенсионера и получавшим
ранее персональную пенсию
(с изменениями от 28 марта 2013 г., 26 июля 2017 г.)

                                                                    Форма

                                    Начальнику управления

                                    социальных программ

                                    и семейной политики

                                    Администрации города Нижний Тагил

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    зарегистрированной (ого) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                 Заявление

     Прошу    назначить    мне    ежегодную  единовременную  выплату  как

пенсионеру,  имеющему статус персонального пенсионера и получавшему ранее

персональную  пенсию,  в  размере  5750  (Пять  тысяч  семьсот пятьдесят)

рублей 00 копеек.

     Выплату прошу произвести (подчеркнуть или заполнить):

     1)  через  организацию,  осуществляющие  доставку  пенсии  по  месту

жительства;

     2) через ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать кредитную организацию и номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа	Отметка о наличии
1	Копия паспорта (страницы 2, 3 и страница с отметкой о регистрации по месту жительства)
2	Копия документа об установлении персональной пенсии
3	Сведения о банковских реквизитах лицевого счета (в случае если заявителем выбран способ выплаты через кредитную организацию)
4	Справка о регистрации по месту жительства в городе Нижний Тагил (в случае отсутствия данной информации в паспорте)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  даю  согласие  на обработку моих и моих детей

персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и прилагаемых документах.

Срок  действия  моего  согласия  считать  с  момента  подписания  данного

заявления, на срок: бессрочно.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего заявления.

"____"_____________ 20 ___ г. ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

     Заявление с прилагаемыми документами принял:

"____"_____________ 20 ___ г. ___________________________________________

                                   (должность, ФИО и подпись лица,

                                          принявшего документ)