Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Екатеринбурга от 14 октября 2015 г. N 2876 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 14 октября 2015 г.)

                            Форма заявления

                                      Администрация города Екатеринбурга

                                      Земельный комитет

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                      ___________________________________

                                      паспорт: ________ N _______________

                                      выдан _____________________________

                                      дата рождения _____________________

                                                      (год, число, месяц)

                                      адрес: ____________________________

                                      телефон: __________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    включить   меня  в  список  лиц,  нуждающихся  в  получении

земельного участка для ведения

_________________________________________________________________________

                (выбрать: садоводства, дачного хозяйства)

на праве _______________________________________________________________,

                         (выбрать: собственности, аренды)

в _______________________________________________________________ порядке

                  (выбрать: внеочередном, первоочередном,

                           преимущественном, общем)

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (указать пункт, часть, статью, реквизиты правового акта)

     Настоящим  подтверждаю,  что  до момента подачи настоящего заявления

не  реализовал(а)  свое  право  на  приобретение  земельного  участка для

ведения садоводства или дачного хозяйства.

     Подтверждаю  полноту  и  достоверность предоставленных сведений и не

возражаю   против  проведения  их  проверки,  а  также  против  обработки

персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Результаты  муниципальной  услуги  желаю  получить  по почте/на руки

(ненужное вычеркнуть).

     Приложение: 1. __________________________________ на __ л. в __ экз.

                           (наименование документа)

                 2. __________________________________ на __ л. в __ экз.

                           (наименование документа)

                                               __________________________

                                                       (подпись)

                                               __________________________

                                                         (дата)