Приложение N 10. Заявление о изменении вида назначенной страховой пенсии (прекращения выплаты страховой пенсии по инвалидности и назначения страховой пенсии по старости или наоборот)

Приложение N 10
к Порядку
назначения и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности государственной гражданской
службы Свердловской области

Форма

                                         Председателю комиссии

                                         по реализации государственных

                                         гарантий, предоставляемых

                                         государственным гражданским

                                         служащим Свердловской области

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                         от _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество лица,

                                            замещавшего государственную

                                               должность или должность

                                            государственной гражданской

                                            службы Свердловской области)

                                         ________________________________

                                         (наименование должности на день

                                                    увольнения)

                                         Домашний адрес: ________________

                                         Телефон: _______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   рассмотреть  вопрос  о  внесении  изменений  в  распоряжение

Правительства  Свердловской  области  о  назначении мне пенсии за выслугу

лет  в  связи  с  прекращением  выплаты  пенсии  по инвалидности/старости

(нужное подчеркнуть) с "__" ________________ 20__ г. и назначением пенсии

по старости/инвалидности (нужное подчеркнуть) с "__" ____________ 20__ г.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

     2) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

"__" _______________ 20__ г.                    _________________________

                                                   (подпись заявителя)