Приложение N 9. Заявление на прекращение выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение N 9
к Порядку
назначения и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности государственной гражданской
службы Свердловской области

Форма

                                         Председателю комиссии

                                         по реализации государственных

                                         гарантий, предоставляемых

                                         государственным гражданским

                                         служащим Свердловской области

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                         от _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество лица,

                                            замещавшего государственную

                                               должность или должность

                                            государственной гражданской

                                            службы Свердловской области)

                                         ________________________________

                                         (наименование должности на день

                                                    увольнения)

                                         Домашний адрес: ________________

                                         Телефон: _______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  прекратить  выплату  пенсии за выслугу лет, назначенной мне в

соответствии   с   распоряжением   Правительства   Свердловской   области

от _______________ N ______ _____________________________________________

                               (наименование распоряжения Правительства

                               Свердловской области о назначении пенсии

                                            за выслугу лет)

с _______________________________________________________________________

              (дата прекращения выплаты пенсии за выслугу лет)

в связи с _______________________________________________________________

            (указать причину прекращения выплаты пенсии за выслугу лет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                 (реквизиты прилагаемого документа, правового акта)

"__" _______________ 20__ г.                    _________________________

                                                   (подпись заявителя)