Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
должности государственной гражданской
службы Свердловской области

     Форма

                                        _________________________________

                                        (наименование должности, инициалы

                                             и фамилия руководителя

                                             государственного органа

                                              Свердловской области)

                                        от ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество лица,

                                            замещавшего государственную

                                          должность Свердловской области)

                                        _________________________________

                                          (должность заявителя на день

                                                   увольнения)

                                        _________________________________

                                        Домашний адрес: _________________

                                        Телефон: ________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с пунктом 2-1 статьи 56 Закона Свердловской области

от    15    июля  2005  года  N 84-ОЗ  "Об  особенностях  государственной

гражданской  службы  Свердловской  области" прошу назначить мне пенсию за

выслугу  лет  к  установленной в соответствии с Федеральным законом от 28

декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" страховой пенсии

_________________________________________________________________________

              (вид пенсии: по старости или по инвалидности)

по должности государственной гражданской службы Свердловской области

_________________________________________________________________________

    (наименование должности, по выбору: на день увольнения или день

                      достижения пенсионного возраста)

     Страховую пенсию получаю в _________________________________________

                               (наименование отделения Пенсионного фонда)

     Пенсию  за  выслугу  лет   прошу  выплачивать  посредством   (нужное

подчеркнуть):

     1) перечисления в _________________________________________________;

                         (наименование финансово-кредитной организации)

     2) почтового перевода через отделение связи;

     3) доставки.

     Я  подтверждаю,  что  не являюсь получателем: пенсии за выслугу лет,

назначенной  в  соответствии  с  федеральными законами и финансируемой за

счёт средств федерального бюджета;

     1)    ежемесячной    доплаты  к  пенсии  (ежемесячному  пожизненному

содержанию)      или    дополнительного    (пожизненного)    ежемесячного

материального  обеспечения,  назначенных  в  соответствии  с  федеральным

законодательством  и  финансируемых  за счёт средств федерального бюджета

или бюджетов субъектов Российской Федерации;

     2)  пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной доплаты к пенсии или иных

выплат  в  связи  с  замещением  государственных  должностей Свердловской

области,    государственных    должностей   других  субъектов  Российской

Федерации  или  муниципальных  должностей,  назначенных  в соответствии с

законами    Свердловской   области,  законодательством  других  субъектов

Российской Федерации или актами органов местного самоуправления;

     3)  пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной доплаты к пенсии или иных

выплат  в  связи с прохождением государственной гражданской службы других

субъектов  Российской  Федерации  или муниципальной службы, назначенных в

соответствии  с  законодательством  других субъектов Российской Федерации

или актами органов местного самоуправления.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных  должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных

должностей,  должностей государственной службы и должностей муниципальной

службы   вновь,  а  также  о  наступлении  иных  обстоятельств,  влекущих

изменение  размера  пенсии  и  права на её получение, обязуюсь сообщить в

Министерство  социальной  политики  Свердловской  области  в течение пяти

дней со дня наступления таких обстоятельств.

     С  проведением  мероприятий,  связанных  с  проверкой  достоверности

сообщённых данных, согласен (согласна).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

     2) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

     3) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

     4) ________________________________________________________________;

                      (наименование и реквизиты документа)

"__" _________________ 20__ г.                     ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление с прилагаемыми документами принял:

"__" _________________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего заявление)

     Недостающие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                       (наименование и реквизиты документа)

     2) ________________________________________________________________;

                       (наименование и реквизиты документа)

     3) ________________________________________________________________;

                       (наименование и реквизиты документа)