Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению
об Общественном совете при
Министерстве здравоохранения
Свердловской области

ФОРМА

                                СОГЛАСИЕ 

                      НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие    Министерству   здравоохранения  Свердловской  области  на

обработку  моих персональных данных (совершение действий, предусмотренных

пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"),  представленных  оператору  в целях

формирования    состава    Общественного    совета    при    Министерстве

здравоохранения Свердловской области.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) гражданство;

     4) адрес регистрации,

     5) фактического проживания;

     6) данные паспорта;

     7) номер телефона;

     8) электронный адрес;

     9) сведения об образовании;

     10)  сведения  о  трудовой  и  общественной деятельности; сведения о

занимаемой должности или роде занятий,

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается согласие, общее описание   используемых     оператором    способов

обработки:

     1)  получение  персональных данных у субъекта персональных данных, а

также у третьих лиц, в случае дополнительного согласия субъекта;

     2)  хранение  персональных  данных (в электронном виде и на бумажном

носителе);

     3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     4)    использование    персональных  данных  Оператором  в  связи  с

включением  субъекта персональных данных в состав Общественного совета, в

том  числе  публикация  персональных  данных за исключением данных о дате

рождения,    адресе    регистрации    и  фактического  проживания,  месте

проживания, паспортных данных;

     5)  передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации.

     Настоящие  согласие  дается  на  срок  моего  участия в формировании

состава    Общественного  совета,  а  также  на  срок  участия  в  работе

Общественного  совета  (в  случае  включения  меня  в члены Общественного

совета)  и на весь срок хранения документов Министерством здравоохранения

Свердловской области, связанных с работой Общественного совета.

_________________                             ___________________________

    подпись                                          расшифровка

                                             "___" ______________ 20 ____