Приложение 1

Приложение 1
к приказу ТФОМС СО
от 26.05.2017 N 221

Форма 1

                           Финансовый результат

    централизованного расчета по средствам подушевого финансирования

                         медицинских организаций

Период расчета: с          по

Медицинская организация		Плательщик		Расчетный месяц	Расчетный объем финансирования по подушевому нормативу	Объем средств на выплаты стимулирующего характера (1% от расчетной суммы)	Количество случаев, оказанных в других МО	Сумма к возмещению по внешним услугам	Количество случаев (восстановлено по результатам экспертизы)	Сумма восстановления по результатам экспертизы внешних услуг	Сумма задолженности за предыдущий период	Сумма стимулирующих выплат за отчетный квартал по результатам оценки деятельности	Финансовый результат (гр. 6 - гр. 7 - гр. 9 + гр. 11 - гр. 12 + гр. 13)	Сумма задолженности, переходящая на следующий период	Итоговая сумма счета (гр. 14 + гр. 15)	Счет
Код	Наименование	Код	Наименование													Номер	Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18