Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 16 марта 2017 г. N 612-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"
(с изменениями от 22 июня 2015 г.,
16 марта 2017 г.)

                                     В __________________________________

                                         (наименование органа местного

                                     ____________________________________

                                         самоуправления муниципального

                                                   образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

           жилого помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

           находящегося в общей собственности двух и более лиц,

          в случае, если не один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

    не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма, адрес и места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

                       (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________________________________________

                 перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "_" __________ 20_ г.

по "__" _____________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в _________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по договору социального найма от "___" ______________20__ г. N

____________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

       на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

______________________________________________ на _______________ листах;

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на ________ листах;

     4) заключение  органов по охране  памятников  архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (предоставляется в случаях,  если такое жилое  помещение

или  дом,  в  котором  оно находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _______ листах;

     5) документы, подтверждающие  согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя   на  переустройство  и  (или)  перепланировку   жилого

помещения на _______ листах (при необходимости);

     6) иные документы __________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. ___________________ ______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________ ______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________ ______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________ ______________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" ____________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации

__________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ________________ 20__ г.

N _______________

Расписку получил "____" ________________ 20__ г.

_____________________________________

       (подпись заявителя)

______________________________________________________

                  (должность,

______________________________________________________ __________________

    Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)