Приложение N 5. Акт приемочной комиссии

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 18 октября 2018 г. - Постановление Администрации города Нижний Тагил Свердловской области от 18 октября 2018 г. N 2588-ПА

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также
выдача разрешений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"
(с изменениями от 22 июня 2015 г., 20 марта 2017 г.,
18 октября 2018 г.)

                           АКТ N _________

                         приемочной комиссии

г. Нижний Тагил                            "____" _______________ 20__ г.

Приемочная  комиссия,  назначенная  постановлением  Администрации  города

Нижний Тагил

В составе:

Председателя комиссии ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

Членов комиссии:

                   1. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   2. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   3. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   4. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   5. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

                   6. ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

руководствуясь  Жилищным кодексом Российской Федерации, законодательством

о градостроительной деятельности установила:

1. Собственником помещения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс собственника помещения)

предъявлено   к   приемке   в   эксплуатацию   переустроенное   и   (или)

перепланированное помещение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес объекта)

2. Переустройство и (или) перепланировка произведены на основании

_________________________________________________________________________

     (наименование постановления Администрации города Нижний Тагил)

от "____" _______________ 20__ г.                         N ____________,

начало работ _____________________, окончание работ ____________________.

                 (месяц, год)                          (месяц, год)

3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись

_________________________________________________________________________

 (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс производителей работ)

Выполнившим (ми) ________________________________________________________

                                    (виды работ)

по проекту ______________________________________________________________

                    (наименование и шифр проектной документации)

4. Проектная   документация   переустройства   и   (или)   перепланировки

разработана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс проектной организации)

5. Предъявленное   к   приемке  в  эксплуатацию помещение имеет следующие

показатели:

Наименование показателя	По проекту	Фактически
Общая площадь объекта, кв. м
Площадь пристроенных помещений, кв. м

6. В   помещении   выполнены   работы  по установке оборудования охранно-

пожарной   сигнализации,   предусмотренного   проектом,   произведено его

испытание  и  комплексное  опробование,  что подтверждено актом о приемке

технических средств сигнализации в эксплуатацию от "___" ________ 20__ г.

N _______.

7. Наружные (внутренние) коммуникации, инженерные сооружения обеспечивают

эксплуатацию,     смонтированы,    испытаны    и    приняты    городскими

эксплуатационными  организациями  и подтверждены справками о соответствии

техническим условиям:

системы водоснабжения      от "____" _______________ 20___ г. N ________;

системы водоотведения      от "____" _______________ 20___ г. N ________;

системы газоснабжения      от "____" _______________ 20___ г. N ________;

системы теплоснабжения     от "____" _______________ 20___ г. N ________;

системы электроснабжения   от "____" _______________ 20___ г. N ________;

Комиссия решила:

1. Считать работы по переустройству и (или) перепланировке помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и адрес объекта)

выполненными   в   соответствии   с   проектом   переустройства   и (или)

перепланировки, техническими регламентами, устанавливающими требования по

обеспечению  безопасной  эксплуатации  зданий,  безопасного использования

прилегающих территорий и с соблюдением технических условий.

2. Переведенное помещение считать принятым в эксплуатацию.

Акт составлен в 4-х экземплярах:

1-й экз. - собственнику помещения;

2-й экз. - органу  (организации),  осуществляющему  государственный  учет

объектов недвижимого имущества;

3-й экз. - в  Муниципальное бюджетное учреждение "Городской центр жилья и

эксплуатации зданий";

4-й экз. - в  Управление  архитектуры  и градостроительства Администрации

города Нижний Тагил.

Приложение: 1. _________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                   (наименование документа)

            2. _________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                   (наименование документа)

Председатель комиссии _______________________ ___________________________

                         (личная подпись)         (инициалы, фамилия)

                   1. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   2. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   3. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   4. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   5. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   6. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)