Приложение N 3. Анкета для включения в скрининговую программу по раннему выявлению онкологических заболеваний

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Свердловской области
от 15 марта 2019 г. N 462-П

   Анкета для включения в скрининговую программу по раннему выявлению

                    онкологических заболеваний

                         Общая информация

     1. ФИО (полностью) _________________________________________________

     2. Дата рождения: день  месяц  год  Возраст:  полных лет

     3. Пол:  мужской  женский

     4. Полис ОМС: ______________________________________________________

     5. Место регистрации: ______________________________________________

     6. Место постоянного жительства: ___________________________________

     7. Контактный телефон: _____________________________________________

     8. Дата заполнения анкеты: день  месяц  год 

   Информация о ранее выявленных онкологических заболеваниях и жалобах

     9. Выявляли ли у Вас ранее следующие онкологические заболевания?

Рак легких: Да  Нет 

Рак/полип кишечника: Да  Нет 

Рак молочной железы (для женщин): Да  Нет 

Рак шейки матки (для женщин): Да  Нет 

     10.    Были    ли  у  Ваших  близких  родственников  злокачественные

новообразования (полипы толстой или прямой кишки, кишечника): Да  Нет 

     11.    Бывает   ли  у  Вас  неоформленный  (полужидкий)  черный  или

дегтеобразный стул, нерегулярный стул: Да  Нет 

     12.  Бывают  ли  у Вас кровянистые выделения или слизь с калом: Да 

Нет 

     13.  Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями бронхов и легких: Да

 Нет 

         Информация о ранее проводимых скрининговых исследованиях

     14. Проводили ли Вам диспансеризацию за последние 2 года? Да  Нет 

     15.  Проводили ли Вам компьютерную томографию легких в течение года?

Да  Нет  Не знаю 

     16.  Проводили  ли  Вам  фиброколоноскопию за последние 10 лет? Да 

Нет  Не знаю 

     17.  Проводили  ли Вам маммографию за последние 2 года (для женщин)?

Да  Нет  Не знаю 

     18.    Проводили  ли  Вам  исследование  мазка  из  шейки  матки  на

онкоцитологию за последние 3 года (для женщин)? Да  Нет  Не знаю 

                         Информация о курении

     19. Курите ли Вы в настоящее время? Да  Нет 

Если нет перейти к вопросу 23

     20. Сколько лет Вы курите? 

     21. Сколько сигарет в день Вы выкуриваете? 

     22.  Индекс  пачка/лет:  (количество выкуриваемых сигарет в день х

стаж курения в годах) / 20

     23. Курили ли Вы в прошлом? Да  Нет 

Если нет - опрос завершен

     24. Сколько лет назад Вы бросили курить? 

     25. Сколько лет Вы курили? 

     26. Сколько сигарет в день Вы выкуривали? 

     27. Индекс пачка/лет: 

                  Рекомендуемые скрининговые исследования

(заполняется медицинским работником)

Низкодозовая компьютерная томография легких 

Фиброколоноскопия 

Маммография (для женщин)