Приложение 3. Акт по итоговому финансированию на прикрепившихся лиц с учётом показателей результативности и межучережденческих расчётов

Приложение 3
к Порядку оплаты

Акт
по итоговому финансированию на прикрепившихся лиц с учётом показателей результативности и межучережденческих расчётов между
________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
и _______________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
за ______________________20____г.
(период)

N	Наименование	Сумма (руб.)
1.	Общая сумма средств за медицинскую помощь оказанную в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе:
1.1.	Итоговое подушевое финансирование на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и межучережденческих расчетов:
1.1.1	подушевое финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации
1.1.2.	сумма средств, подлежащих исключению из финансирования медицинской организации по результатам межучережденческих расчетов, за лабораторные исследования, выполненных централизованной клинико-диагностической лабораторией
1.2.	Сумма средств за медицинскую помощь, оказанную сверх подушевого норматива при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
2.	Сумма средств за медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара
3.	Сумма средств за медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара
4.	Подушевое финансирования скорой медицинской помощи
5.	Сумма средств на авансирование медицинской помощи
6.	Сумма средств подлежащих снятию по результатам проведения медико-экономической экспертизы
7.	Сумма средств подлежащих снятию по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи
8.	Расчеты прошлых периодов (при наличие)
9.	Итоговая сумма к оплате

СМО МО

Руководитель СМО Руководитель МО

___________________(______________) ___________________(______________)

Главный бухгалтер СМО Главный бухгалтер МО

___________________(______________) ___________________(______________)

М.П. "___"______________20____г. М.П. "___"______________20____г.