Раздел 1. Общие положения

Раздел 1. Общие положения

1. Предметом настоящего Соглашения является согласование Сторонами:

Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области.

Тарифов на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

- в амбулаторно-поликлинических условиях,

- в стационарных условиях,

- в условиях дневного стационара всех типов,

- при оказании скорой медицинской помощи.

Дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций.

2. Основные термины и определения

2.1 Медицинская помощь, оказанная в рамках базовой программы ОМС - первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь при заболеваниях и состояниях отнесенных к базовой программе ОМС законодательством Российской Федерации, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

2.2 Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность, на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (далее - МО), включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

2.3 Уровень оказания медицинской помощи - совокупность медицинских организаций, объединенных по уровням оказания и оплаты медицинской помощи.

Уровень медицинской организации зависит от степени оснащенности, кадрового потенциала и технологической организации работы медицинской организации и соответствующий объему диагностических и лечебных мероприятий.

2.4 Способ оплаты медицинской помощи - установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программой обязательного медицинского страхования способ финансирования медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в тех или иных условиях, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 32 п. 3).

2.5 Установленный объём медицинской помощи - годовой объём медицинской помощи по условиям её оказания, выраженный в единицах объёма (вызов, посещение, обращение по заболеванию, случай госпитализации в условиях круглосуточного или дневного стационаров), установленный для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с разбивкой по кварталам.

2.6 Вызов скорой помощи - система круглосуточно выполняемых вне медицинских организаций квалифицированных медицинских (диагностических и лечебных) мероприятий, направленных на устранение состояний, представляющих угрозу жизни и здоровью людей, а также, при необходимости, обеспечение максимально возможных условий для безопасной и быстрой эвакуации заболевшего или пострадавшего в медицинскую организацию, где ему будет обеспечена квалифицированная специализированная медицинская помощь.

2.7 Посещение с профилактической и иными целями - контакт пациента с врачом (средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный приём) с целью получения превентивных или иных профилактических мероприятий, в том числе: диспансеризация определённых групп населения, посещения Центров здоровья (комплексный медицинский осмотр), профилактические медицинские осмотры в соответствии с порядками, утверждёнными Министерством здравоохранения Российской Федерации, патронаж, диспансерному наблюдению, с другими обстоятельствами (получение справки, других медицинских документов), медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием.

2.8 Посещение в неотложной форме - контакт пациента с врачом (средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный приём) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаковугрозы жизни пациента.

2.9 Обращение по заболеванию - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания, включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующей позиции "Талона пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" только при последнем посещении больного по данному поводу. Кратность посещений по поводу одного заболевания составляет от 2,6 до 3,2 посещения, при оказании стоматологической помощи 8,5 УЕТ.

2.10 Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объёма медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.11 Медицинская услуга - медицинское мероприятие или вмешательство (исследование), направленное на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, имеющее самостоятельное законченное значение и определённую стоимость. Используется при оплате услуг по диализу.

2.12 Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме, необходимого для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку) и равен 10 минутам.

Учёт посещений и обращений осуществляется на основе учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" утверждённой приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (далее - Департамент) от 25.12.2013 N 3216 "Об утверждении учётной статистической формы N 025-1/у "Талон амбулаторного пациента" (в редакции приказа Департамента от 21.12.2018 N 1482).

2.13 Прикрепленное население - застрахованные лица, зарегистрированные по месту жительства в муниципальном образовании, обслуживаемые в МО по месту жительства или работы, сформированных в МО в соответствии с действующим законодательством, нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок прикрепления граждан к МО и утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

2.14 Подушевое финансирование - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных (обслуживаемых) к МО застрахованных лиц на территории субъекта и размера дифференцированного подушевого норматива финансирования по ОМС.

2.15 Подушевое финансирование на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (без проведения межучережденческих расчётов) - способ оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, при котором объём финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных к МО застрахованных лиц на территории субъекта, размера дифференцированного подушевого норматива финансирования с учётом средств направляемых на выплаты медицинской организации в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

2.16 Подушевое финансирование на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (с проведением межучережденческих расчётов) - способ оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, при котором объём финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных к МО застрахованных лиц на территории субъекта, размера дифференцированного подушевого норматива финансирования с учётом средств направляемых на выплаты медицинской организации в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности и сумме средств подлежащих исключению по результатам межучережденческих расчётов.

2.17 Подушевое финансирование на прикрепившихся к медицинской организации лиц включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) (без проведения межучережденческих расчётов) - способ оплаты медицинской помощи, при котором объём финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных к МО застрахованных лиц на территории субъекта, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи (за исключением скорой медицинской помощи), размера дифференцированного подушевого норматива финансирования с учётом средств, направляемых на выплаты медицинской организации в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (включая фактическое выполнение объёма медицинской помощи по видам и условиям оказания).

2.18 Подушевое финансирование на прикрепившихся к медицинской организации лиц включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) (с проведением межучережденческих расчётов) - способ оплаты медицинской помощи, при котором объём финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных к МО застрахованных лиц на территории субъекта, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи (за исключением скорой медицинской помощи), размера дифференцированного подушевого норматива финансирования с учётом средств, направляемых на выплаты медицинской организации в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (включая фактическое выполнение объёма медицинской помощи по видам и условиям оказания) и сумме средств подлежащих исключению по результатам межучережденческих расчётов.

2.19 Дифференцированный подушевой норматив финансирования - ежемесячный объём финансирования медицинской организации в расчёте на одно прикреплённое (обслуживаемое) лицо.

2.20 КСГ (клинико-статистическая группа заболеваний) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

2.21 Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоёмкости и поправочных коэффициентов:

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учётом других параметров, предусмотренных методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования (средняя стоимость законченного случая лечения);

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объёму финансового обеспечения медицинской помощи в расчёте на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

Поправочные коэффициенты:

Управленческий коэффициент - коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учёта региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами;

Коэффициент сложности лечения пациентов - коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

2.22 Оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования.

2.23 Прерванный случай лечения - это случай, при переводе пациента в другую медицинскую организацию, выписка за нарушение режима, самовольно прерванное лечение, преждевременная выписка пациента при его письменном отказе (или отказе его законного представителя) от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований и длительность госпитализации составляет менее 3-х дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

2.24 Высокотехнологичная медицинская помощь - является частью специализированной медицинской помощи, включающей в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

2.25 Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозе его жизни и здоровью.

Требования и правила информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Ярославской области, которые устанавливаются "Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Ярославской области" и "Положением о нормативно-справочной информации" (действующие версии), разрабатываются и утверждаются Территориальным фондом ОМС Ярославской области в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия, и обязательны для всех участников обязательного медицинского страхования, а так же лиц, действующих по поручению участников ОМС при осуществлении информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области.