Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые на территории Ярославской области

2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, производится в соответствии со способами оплаты, установленными постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" и постановлением Правительства Ярославской области от 28.12.2018 N 979-п "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов".

2.2 Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

2.2.1. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, представлен в Приложении 1.

Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Ярославской области, в амбулаторных условиях производится:

- на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи), включённых в утверждённый Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, имеющих прикрепившихся лиц и не участвующих в межучрежденческих расчётах за оказанную медицинскую помощь;

- на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи), включённых в утверждённый Тарифным соглашением перечень медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, имеющих прикрепившихся лиц и участвующих в межучрежденческих расчётах за оказанную медицинскую помощь;

- за единицу объема медицинской помощи (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами Ярославской области, на территории которой выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

В подушевой норматив финансирования включается первичная доврачебная, первичная врачебная медико-санитарная помощь, организованная по территориально-участковому принципу, а также первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Нормативы объема медицинской помощи по видам, входящим в подушевой норматив финансового обеспечения:

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями - 1,846 посещения на 1 застрахованное лицо;

- для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями - 1,417 обращения на 1 застрахованное лицо.

За единицу объема медицинской помощи принимаются:

- обращение по заболеванию;

- посещение, оказываемое в неотложной форме;

- посещение с профилактическими и иными целями, в том числе при проведении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в соответствии с порядками, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

2.2.2. Оплата первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях, в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи (с проведением и без проведения межучережденческих расчётов)

Подушевой норматив финансирования включает расходы МО на часть объема собственной деятельности, определяется на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учётом критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи. Средний размер подушевого норматива финансирования для медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь с учетом выплат за результативность составляет 2 522,63 руб. в год.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (независимо от участия в проведении межучережденческих расчётов) в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

При этом размер финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу определяется по следующей формуле:

, где:

- финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу, рублей;

- дифференцированный подушевой норматив для медицинских организаций, рублей;

- Доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации, человек;

- размер средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, рублей.

Оценка медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с целью осуществления выплат при достижении целевых значений показателей результативности осуществляется ежемесячно нарастающим итогом.

, где

- уровень выполнения показателей результативности деятельности,

- фактическое количество набранных баллов (если < 0,то при расчёте следует считать = 0),

- максимальное количество баллов.

На осуществление выплат за достигнутые показатели результативности медицинским организациям, имеющим прикреплённое население, устанавливается 8% от месячной суммы подушевого финансирования.

Ежемесячно ТФ ОМС ЯО осуществляет по каждой медицинской организации оценку:

- уровня выполнения показателей результативности деятельности,

- определяет суммарное количество баллов

- сумму финансирования.

Выплаты за достигнутые показатели результативности корректируются следующим календарным месяцем (за декабрь подушевой норматив финансирования передаётся в полном объёме).

При выполнении показателей результативности в соответствии с установленными критериями проводится корректировка финансового плана учреждения.

Перечень медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (независимо от участия в проведении межучережденческих расчётов), указан в Приложении 1.

Для оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), применяется "Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций и критерии их оценки" (Приложение 2).

В рамках подушевого норматива финансирования, в пределах объемов, установленных решением Комиссии, оплачивается медицинская помощь, оказанная в плановой форме по обращению по заболеванию или посещению с профилактическими и иными целями:

- фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием - первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

- врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами) - первичная врачебная медико-санитарная помощь, организованная, в том числе и по территориально-участковому принципу;

- врачами-специалистами - первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Сверх подушевого норматива финансирования (за единицу объёма) в пределах объемов, установленных решением Комиссии, выставляется к оплате по тарифам в соответствии с Приложениями 3, 4, 5, 6 медицинская помощь, оказанная:

- при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, порядки, проведения которых установлены нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации в пределах плановых объемов, утвержденных департаментом;

- в Центрах здоровья (комплексный медицинский осмотр);

- медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, включая медицинскую помощь, оказанную в травмопунктах;

- медицинская помощь, оказанная в учреждениях образования;

- при обращении по заболеванию при лазерном лечении болезней глаз;

- при обращении по заболеванию при диагностике онкологической патологии;

- медицинская помощь, по диализу/перитонеальному диализу, оказанная в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оплата медицинских услуг при проведении межучережденческих расчётов за лабораторные исследования при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и тарифы на оплату лабораторных исследований приведены в Приложениях 7, 8.

2.2.2.1. Оплата медицинской помощи в рамках проведения мероприятий по диспансеризации и медицинских профилактических осмотров отдельных категорий граждан

Первый этап диспансеризации считается завершенным (отражается в отчете о проведении диспансеризации как законченный случай) и подлежит оплате по тарифу (с обязательным указанием соответствующего кода законченного случая) в случае выполнения во время проведения диспансеризации или наличия результатов ранее выполненных обязательных осмотров, исследований не менее 85% от объема исследований первого этапа диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта.

Первый этап диспансеризации оплачивается:

- по тарифу соответствующего законченного случая по диспансеризации при условии выполнения (от даты начала до даты окончания первого этапа диспансеризации) не менее 85% от обязательного объема исследований, установленных для данного возраста и пола гражданина (Приложение 3);

- по тарифам на оплату отдельных медицинских услуг, выполненных в рамках диспансеризации (Приложение 4), в случае, если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации, превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных обязательных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации;

- по тарифу соответствующего законченного случая по диспансеризации, проводимого с периодичностью 1 раз в 2 года, при условии выполнения (от даты начала до даты окончания первого этапа диспансеризации) 100% от обязательного объема исследований, установленных для данного возраста и пола гражданина (Приложение 3).

По соответствующему тарифу, установленному для профилактического осмотра взрослого населения в возрасте на 1 год меньше возраста, предусмотренного для диспансеризации, оплата осуществляется в случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85% от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные обязательные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85% и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр.

По тарифам на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в рамках базовой программы ОМС, применяемым, в том числе для осуществления межтерриториальных расчетов, согласно Приложению 5 к Тарифному соглашению, оплата производится в случае, если выполненные обязательные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют менее 85% от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра.

Медицинские услуги, выполненные в рамках законченного случая диспансеризации в других медицинских организациях в соответствии с Приказами департамента, учитываются в объеме диспансеризации медицинской организации - исполнителя диспансеризации (не считаются заимствованными).

Персональный счет на оплату диспансеризации должен содержать только услуги, выполненные в рамках диспансеризации с обязательным указанием соответствующего кода законченного случая.

Второй этап диспансеризации считается законченным в случае выполнения осмотров врачей-специалистов, исследований и иных медицинских мероприятий, необходимость проведения которых определена по результатам первого этапа диспансеризации.

МО ведут персонифицированный учет законченных случаев диспансеризации и медицинских осмотров по результатам первого и второго этапов ее проведения.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2017 N 869н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" льготные категории граждан проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста:

1) инвалиды Великой Отечественной войны и инвалиды боевых действий, а также участники Великой Отечественной войны, ставшие инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

2) лица, награжденные знаком "Житель блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

3) бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий).

Оплата диспансеризации указанных категорий граждан производится по стоимости законченного случая, установленной для граждан ближайшей возрастной категории (приказ департамента от 19.01.2018 N 17).

При выставлении к оплате диспансеризации льготных категорий граждан в персональном счете в обязательном порядке указывается код льготы пациента.

2.2.2.2. Оплата комплексного медицинского осмотра в Центре здоровья Комплексный медицинский осмотр в Центре здоровья (в Центре здоровья для детей) может проводиться в течение одного или нескольких дней. Простые медицинские услуги, выполненные при проведении комплексного осмотра, указываются при формировании персонального счета, подлежат учету как один законченный случай и оплачиваются как профилактическое посещение 1 раз в отчетном году. Тарифы на оплату комплексного медицинского осмотра в Центре здоровья установлены Приложением 6.

2.2.2.3. Оплата неотложной медицинской помощи

При оказании неотложной медицинской помощи пунктом (кабинетом, отделением) неотложной медицинской помощи оплата производится по профилю "Неотложная медицинская помощь" и по соответствующему тарифу.

В случаях оказания неотложной медицинской помощи больным, не подлежащим дальнейшей госпитализации (в приемных отделениях стационаров) медицинская помощь оплачивается по профилю оказанной медицинской помощи и по тарифу "Неотложная медицинская помощь".

При оказании неотложной стоматологической помощи медицинская помощь оплачивается по посещениям с учётом профиля оказанной медицинской помощи.

Факт обращения пациента за неотложной медицинской помощью должен быть зафиксирован в первичных медицинских документах.

2.2.2.4. Оплата медицинской помощи оказанной методом диализа/перитонеального диализа

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за одну услугу (сутки) диализа и один день перитонеального диализа.

Тарифы на оплату услуг диализа/ перитонеального диализа, в том числе и при проведении межтерриториальных расчётов, установлены в Приложении 5.

Проезд пациентов до места оказания медицинской услуги не включён в тариф на оплату медицинской помощи.

2.2.2.5. Оплата первичной медико-санитарной помощи за единицу объема медицинской помощи

За единицу объёма медицинской помощи в пределах объемов, установленных решением Комиссии, по тарифам в соответствии с Приложениями 3, 4, 5, 6, 9 подается к оплате медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях в неотложной и плановой форме:

- врачами-специалистами - первичная специализированная медико-санитарная помощь, в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, а так же медицинская помощь, оказанная на территории Ярославской области лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации.

Перечень медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объёма медицинской помощи, указан в Приложении 1.

2.2.2.6. Оплата стоматологической помощи

Медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, оплата стоматологической помощи осуществляется в рамках подушевого финансирования.

Медицинским организациям, не имеющим прикрепленное население, оплата стоматологической помощи производится по тарифам, утверждённым в соответствующем Приложении Тарифного соглашения.

Для учёта случаев лечения, при оказании стоматологической помощи используется следующее правило: один визит пациента является одним посещением.

Оплата стоматологической помощи производится на основании "Классификатора основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоёмкости (УЕТ)" Приложение 9, по тарифам, установленным Приложением 5, с учетом имеющихся у медицинской организации лицензий на осуществление соответствующих видов медицинской деятельности, с обязательным указанием в реестре персональных счетов выполненных медицинских услуг, зубной формулы и поверхности зуба.

Ортодонтическая помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), а так же посещения к врачу - ортодонту выполненные с профилактическими и иными целями, оплачиваются из системы ОМС согласно территориальной программе государственных гарантий Ярославской области у лиц до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

Оплата стоматологической помощи производится по следующей формуле:

, где:

- фактический тариф;

- тариф на 1 услугу;

- кол-во УЕТ оказанной услуги включенной в талон амбулаторного пациента на стоматологическом приеме.

Полученное произведение записывается до 2-х знаков после запятой без округления. Затем производится суммирование полученных стоимостей услуг.

Для учета количества посещений по стоматологии при формировании персонального счета необходимо наличие одной из услуг являющейся посещением.

При оказании медицинской помощи по стоматологии первичным считается первое посещение за стоматологической помощью в отчётном году по любому поводу в одной медицинской организации. Все последующие посещения являются повторными в данной медицинской организации. При повторном обращении по заболеванию по любому поводу в данную медицинскую организацию персональный счет должен содержать два и более повторных посещений.

2.2.2.7. Оплата профилактических посещений, выполненных в рамках проведения школ здоровья (школ по профилактике заболеваний)

Медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, оплата школ здоровья производится в рамках подушевого финансирования.

Медицинским организациям, не имеющим прикрепленное население, оплата профилактических посещений, выполненных в рамках проведения школ здоровья (школ по профилактике заболеваний) производится по тарифам, утверждённым в соответствующем Приложении Тарифного соглашения.

Одна тема оплачивается 1 раз в текущем году для данной МО, при выполнении соответствующего перечня медицинских услуг, которые указываются при формировании персонального счета.

Количество школ (по разным темам), которые может посетить пациент в отчетном году, не ограничено. План занятий в школах (при отсутствии его в федеральном законодательстве), согласовывается с главным внештатным специалистом департамента по соответствующему профилю и предоставляется в Фонд.

2.3 Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по базовой программе ОМС в стационарных условиях с распределением по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи приведен в Приложении 10.

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация" и медицинская помощь по профилю "Онкология"), постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" (далее - Программа) установлены следующие способы оплаты:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях, по КСГ осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- услуг диализа/перитонеального диализа, включающих различные методы.

Отнесение случая лечения к определенной КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоёмкость лечения пациента (классификационные критерии):

1. Кода диагноза - в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем" с учетом внесенных в него изменений письмом Министерства здравоохранения от 05.12.2014 N 132/1664 (далее - МКБ-Х);

2. Кода хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии, входящей в Номенклатуру медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н (при наличии).

3. Схемы лекарственного лечения;

4. МНН лекарственного препарата;

5. Возрастной категории пациента;

6. Сопутствующего диагноза или диагноза осложнения (код по МКБ-X);

7. Оценки состояния пациента по шкалам:

- Шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA),

- Шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA),

- Шкала реабилитационной маршрутизации;

8. Длительности непрерывного проведения искусственной вентиляции лёгких;

9. Количества дней проведения лучевой терапии (фракций);

10. Пола;

11. Длительности лечения.

Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-Х, являющийся основным поводом к госпитализации.

При наличии нескольких хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости.

При отсутствии хирургической операции и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-Х.

Если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоёмкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода по Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-Х, оплата осуществляется по группе, сформированной по диагнозу. Исключение составляют КСГ, по которым не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги (приведены в Приложении 11).

При выполнении операции кесарево сечение (A16.20.005 Кесарево сечение) случай относится к КСГ st02.004 "Кесарево сечение" вне зависимости от диагноза.

КСГ st01.001 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" может быть подана на оплату только медицинскими организациями, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

2.3.1. Оплата прерванных случаев лечения В случае если длительность лечения составила 3 дня и менее и пациенту была выполнена хирургическая операция и/или проведена тромболитическая терапия, (перечень КСГ круглосуточного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию приведен в Приложение 12), являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если хирургическое лечение и/или тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере 40% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ-Х).

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а так же при проведении диагностических исследований) составила более 3-х дней и пациенту была выполнена хирургическая операция и/или проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если хирургическое лечение и/или тромболитическая терапия не проводилось, случай оплачивается в размере 60% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ-Х).

Перечень прерванных случаев, которые, независимо от результата и исхода лечения, оплачиваются по стоимости соответствующей КСГ в полном объеме, в условиях круглосуточного стационара представлен в Приложении 13.

2.3.2. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях

Случаи лечения, где фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется в размере 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ.

Случаи лечения, где фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется в размере 40% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ.

2.3.3. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапии

Оплата прерванных случаев лечения при проведении лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, осуществляется в размере 40% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ.

2.3.4. Оплата случаев лечения при переводе пациента из одного структурного подразделения в другое в пределах одной медицинской организации либо между медицинскими организациями

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной и, наоборот), в случае, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-Х и не является следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а так же при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100% оплате в рамках соответствующих КСГ, за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.

При направлении в медицинскую организацию, в том числе и в федеральную, с целью комплексного обследования и / или предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ-Х, либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящихся к одному классу МКБ-Х:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- оказание медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара 1;

- дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии правилами оплаты прерванных случаев.

Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и КСГ st02.003 "Родоразрешение", а также КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и КСГ st02.004 "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по двум КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-Х:

014.1 Тяжелая преэклампсия;

034.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

036.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

2.3.5. Оплата методов лечения, включенных в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи

Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках ОМС на территории Ярославской области, приведен в Приложении 14.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Оплата специализированной высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения заболевания по утвержденным постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения, вне зависимости от длительности лечения, без учета коэффициентов - Приложение 15.

Отнесения случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-Х, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи принятых постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов".

В случае если хотя бы один из вышеперечисленных параметров не соответствует Перечню, установленному в постановлении Правительства РФ от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов", то данный случай лечения оплачивается в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненной хирургической операции и /или другой применяемой медицинской технологии.

2.3.6. Оплата случаев лечения при проведении диализа/перитонеального диализа

Учитывая особенности оказания, а также пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении процедур диализа/перитонеального диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных процедур, оказываемых в стационарных условиях, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу. При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

Стоимость услуги, с учётом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Базовые ставки, коэффициент относительной затратоёмкости и тарифы на услуги "Гемодиализа" и "Перитонеального диализа" представлены в Приложении 16 к Тарифному соглашению. Поправочные коэффициенты: управленческий, уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации и сложности лечения пациента распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

В целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения в круглосуточном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

2.3.7. Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация"

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного стационара в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ NN st37.001-st37.013 критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШМР) - Приложение 17.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей по КСГ NN st37.014-st37.018 служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжёлой степени тяжести ребёнок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.

2.3.8. Оплата случаев лечения по профили "Онкология"

Наполнение КСГ выполнено в соответствии с моделями диагностики и лечения пациентов, разработанных на основании утверждённых Ассоциацией онкологов России клинических рекомендаций по профилю "Онкология" и размещённых на Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России (cr.rosminzdrav.ru).

При расчёте тарифа по лекарственной терапии учтено использование нагрузочных доз, в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения и применение сопутствующей терапии для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.).

Отнесение к КСГ, предусматривающей хирургическое лечение, осуществляется по коду МКБ-Х и коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой (перечень КСГ по хирургической онкологии приведён в Приложении 18).

Если больному со злокачественным новообразованием выполнялось оперативное вмешательство, не являющееся классификационным критерием для онкологического КСГ, то отнесение такого случая производится по общим правилам, то есть к КСГ, формируемой по коду выполненного хирургического вмешательства.

Формирование случая лечения по КСГ с проведением лучевой терапии происходит на основании кода МКБ-Х, кода Номенклатуры и количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций).

Случаи лечения по КСГ с проведением лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией осуществляются по коду МКБ-Х, коду Номенклатуры, количеству дней проведения лучевой терапии (числа фракций) и кода МНН лекарственных препаратов.

КСГ для случаев лекарственной терапии формируются на основании кода МКБ-Х и схемы лекарственной терапии. За случай лечения принимается госпитализация для осуществления одному больному определённого числа дней введения лекарственных препаратов. Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации 2.

В случаях применения схем лечения sh 903 и sh904 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.

КСГ st19.037 "Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)" и st19.038 "Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)" применяются в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз или установка, замена порт-системы являются основным поводом для госпитализации. В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развиваются у пациента, госпитализированного с целью проведения специального противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Отнесение случая к КСГ st19.037 осуществляется по двум кодам МКБ-Х (D70 Агранулоцитоз и С00-С80, С97). При этом поводом для госпитализации является диагноз D70, поэтому его необходимо кодировать в поле "Основное заболевание", в поле "Дополнительный диагноз" необходимо указать код МКБ-Х, соответствующий злокачественному заболеванию (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) - С00-С80 или С97.

Отнесение случая к КСГ st19.038 осуществляется по кодам МКБ-Х (C00-C80, C97, D00-D09) и коду Номенклатуры A11.12.001.002 - Имплантация подкожной венозной порт системы. При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера - ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре).

2.3.9. Оплата случаев лечения по КСГ st27.014 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования"

Отнесение случая осуществляется на основании соответствующего кода Номенклатуры из раздела "В". Данная КСГ предназначена для оплаты случаев госпитализаций в отделения / медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильную организацию.

2.3.10. Оплата случаев лечения по КСГ st36.012 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения"

Отнесение случая к данной КСГ производится, если диагноз относится к классу С, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическая операция). Указанная КСГ может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность госпитализации.

2.3.11. Оплата случаев лечения по профилю "Офтальмология" Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ st21.006 услуги A16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" (КСГ st21.006) и A16.26.047 "Кератомилез" (КСГ st21.005) - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги А16.26.046 "Кератэктомия" (КСГ st21.001).

Выявление данных случаев необходимо осуществлять при проведении медико- экономической экспертизы и, при необходимости - экспертизы качества медицинской помощи.

2.3.12. Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология"

В условиях круглосуточного стационара в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды.

Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления на оплату КСГ по профилю "Неонатология".

2.3.13. Оплата случаев лечения по реанимационным КСГ Отнесение к КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", КСГ st36.010 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация" и КСГ st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация" осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

Код услуги	Наименование услуги
A16.20.078	Реинфузия аутокрови (с использованием аппарата cell-saver)
A16.12.030	Баллонная внутриаортальная контрпульсация
A16.10.021.001	Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Отнесение случаев лечения с пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", КСГ st 12.013 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", КСГ st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции" и КСГ st33.008 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции" осуществляется с учётом, в том числе классификационного критерия - "оценка состояния пациента" с кодом "it 1".

Отнесение к КСГ st36.008 "Интенсивная терапия пациентов с нейрогенными нарушениями жизненно важных функций, нуждающихся в их длительном искусственном замещении" по коду МКБ-Х (основное заболевание) и коду дополнительного классификационного критерия "it2", означающего непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более.

Шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) и Шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA) приведены в Приложении 19.

2.3.14. Оплата случаев лечения по КСГ st36.003 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов"

Отнесение случая лечения к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ-Х и кодов Номенклатуры, обозначающих услуги по назначению лекарственных препаратов, в ряде случаев лечения классификационным критерием также является возраст: до двух лет.

Название услуги включает наименование группы лекарственного препарата согласно анатомо-терапевтическо-химической (АХТ) классификации и диагноз. В медицинской организации при назначении конкретного лекарственного препарата определяется его принадлежность к АТХ-группе и выбирается соответствующая услуга для кодирования.

Количество случаев госпитализации одного пациента по КСГ st36.003 определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии.

2.4 Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по базовой программе ОМС в условиях дневного стационара всех типов, приведен в Приложении 20.

Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов (стационара дневного пребывания при больничных учреждениях, дневного стационара при амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) и стационара на дому), в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов" осуществляется:

- услуг диализа/перитонеального диализа, включающих различные методы..

3. Схемы лекарственного лечения;

4. МНН лекарственного препарата;

5. Возрастной категории пациента;

6. Оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации;

7. Количества дней проведения лучевой терапии (фракций);

8. Пола.

2.4.1. Оплата прерванных случаев лечения В случае если длительность лечения составила 3 дня и менее и пациенту была выполнена хирургическая операция и/или проведена тромболитическая терапия, (перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию приведен в Приложение 21), являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если хирургическое лечение и/или тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере 40% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ-Х).

В случае если длительность госпитализации при прерванном случае лечения (при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а так же при проведении диагностических исследований) составила более 3-х дней и пациенту была выполнена хирургическая операция и/или проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для данной КСГ. Если хирургическое лечение и/или проведена тромболитическая терапия не проводилось, случай оплачивается в размере 100% от стоимости, определенной тарифным соглашением для КСГ (основным классификационным критерием отнесения к КСГ в данных случаях является диагноз МКБ-Х).

Перечень прерванных случаев пребывания, которые, независимо от результата и исхода лечения, оплачиваются по стоимости соответствующей КСГ в полном объеме, в условиях дневного стационара представлен в Приложении 22.

2.4.2. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях

2.4.3. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапии

2.4.4. Оплата случаев лечения при переводе пациента из одного структурного подразделения в другое в пределах одной медицинской организации либо между медицинскими организациями

При переводе пациента из одного отделения в другое в рамках одной медицинской организации в условиях дневного стационара в случае, если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-Х и не является следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оба случая лечения заболевания подлежат 100% оплате в рамках соответствующих КСГ за исключением прерванных случаев, которые оплачиваются в соответствии с установленными правилами.

2.4.5. Оплата случаев лечения при проведении диализа/перитонеального диализа

Учитывая особенности оказания, а также пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении процедур диализа/перитонеального диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных процедур, оказываемых в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу. При этом стоимость услуги с учетом количества фактически выполненных услуг является составным компонентом оплаты случая лечения, применяемым дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая лечения.

Стоимость услуги, с учётом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения. Базовые ставки, коэффициент относительной затратоёмкости и тарифы на услуги "Гемодиализа" и "Перитонеального диализа" представлены в Приложении 23 к Тарифному соглашению. Поправочные коэффициенты: управленческий, уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации и сложности лечения пациента распространяются только на КСГ. Применение поправочных коэффициентов к стоимости услуг недопустимо.

В целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения. При этом в период лечения в дневном стационаре, пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

2.4.6. Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация"

Лечение по профилю "Медицинская реабилитация" производится в условиях дневного стационара в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ NN ds37.001-ds37.008 критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШМР) - Приложение 17.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей по КСГ NN ds37.009-ds37.012 служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и лёгкой степени тяжести ребёнок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара с оплатой по соответствующей КСГ.

2.4.7. Оплата случаев лечения по профили "Онкология"

Отнесение к КСГ, предусматривающей хирургическое лечение, осуществляется по коду МКБ-Х и коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой.

В случаях применения схем лечения sh 903 и sh904 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.

КСГ ds19.028 "Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований (кроме лимфоидной и кроветворной тканей)" применяется в случае, когда установка, замена порт-системы являются основным поводом для госпитализации.

Отнесение случая к данной КСГ осуществляется по кодам МКБ-Х (C00-C80, C97, D00-D09) и коду Номенклатуры A11.12.001.002 - Имплантация подкожной венозной порт системы. При этом по коду данной услуги также допустимо кодирование установки и замены периферического венозного катетера - ПИК-катетера (ввиду отсутствия соответствующей услуги в Номенклатуре).

2.4.8. Оплата случаев лечения по КСГ ds19.029 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ"

Отнесение случая осуществляется по коду МКБ-Х (С00-С80, С97, D00-D09) в сочетании со следующими кодами Номенклатуры: A07.23.008.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией головного мозга с введением контрастного вещества"; A07.30.043 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП"; A07.30.043.001 "Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием".

Оптимальная длительность госпитализации в диагностических целях с постановкой/ подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ составляет 1 пациенто/день.

2.4.9. Оплата случаев лечения по КСГ ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения"

2.4.10. Оплата случаев лечения по профилю "Офтальмология" Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ ds21.002 услуги А16.26.046 "Кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы или при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции.

Выявление данных случаев необходимо осуществлять при проведении медико-экономической экспертизы и, при необходимости - экспертизы качества медицинской помощи.

2.4.11. Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология (использование вспомогательных репродуктивных технологий)"

В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

- Стимуляция суперовуляции;

- Получение яйцеклетки;

- Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

- Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации, полученных на III этапе эмбрионов.

Случаи оказания медицинской помощи в дневном стационаре с использованием вспомогательных репродуктивных технологий подлежат оплате независимо от фактов предшествующего или последующего перевода в круглосуточный стационар по стоимости КСГ, установленной Тарифным соглашением. Выбор подгруппы КСГ производится по результату медицинской услуги. Оплате подлежат подгруппы КСГ с обязательным условием выполнения основной медицинской услуги и указанием дополнительных услуг.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 пациенто/день.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

2.4.12. Оплата случаев лечения по КСГ ds36.004 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов"

Количество случаев госпитализации одного пациента по КСГ ds36.004 определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии.

2.5 Способы оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

Оплата скорой медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Ярославской области в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется:

- на основе дифференцированного подушевого норматива финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи;

- за единицу объема медицинской помощи (вызов).

Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, в том числе тех оплата медицинской помощи, в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации приведен в Приложении 24.

В рамках подушевого норматива финансирования, в пределах объемов, установленных решением Комиссии, производится оплата вызов скорой медицинской помощи (врачебной бригады, фельдшерской бригады, перевозки, безрезультативный выезд).

За единицу объёма медицинской помощи в пределах объемов, установленных решением Комиссии, по тарифам в соответствии с Приложением 25 подается к оплате оказанная скорая медицинская помощь вне медицинской организации:

- врачебные или фельдшерские вызова, выполненные с проведением тромболизиса;

- медицинская помощь, оказанная на территории Ярославской области лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в другом субъекте Российской Федерации: вызов скорой медицинской помощи (врачебный, фельдшерский, с проведением тромболизиса, перевозка, безрезультативный выезд);

- вызов выездной дистанционной анестезиолого-реанимационной бригады, в том числе и при транспортировке.

2.6 Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) с проведением и без проведения межучережденческих расчётов

Подушевой норматив финансирования включает расходы МО на часть объема собственной деятельности, определяется на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара (за исключением скорой медицинской помощи), с учётом критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи.

При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования медицинской помощи, оказываемой по всем видам и условиям медицинской помощи (за исключением скорой медицинской помощи) в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, определяется доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

- дифференцированный подушевой норматив для медицинских организаций, рублей;

- Доля средств, направляемых на выплаты медицинским оргнизациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации, человек;

, где

- уровень выполнения показателей результативности деятельности,

- фактическое количество набранных баллов (если < 0,то при расчёте следует считать = 0),

- максимальное количество баллов.

Ежемесячно ТФ ОМС ЯО осуществляет по каждой медицинской организации оценку:

- уровня выполнения показателей результативности деятельности,

- определяет суммарное количество баллов

- сумму финансирования.

Перечень медицинских организаций финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям медицинской организацией медицинской помощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи не зависимо от проведения межучережденческих расчётов, указан в Приложении 26.

Для оценки показателей результативности деятельности медицинскихорганизаций, финансируемых по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям медицинской организацией медицинской помощи применяется "Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций и критерии их оценки" (Приложение 27).

В рамках подушевого норматива финансирования, в пределах объемов, установленных решением Комиссии, оплачивается медицинская помощь, оказанная:

в амбулаторных условиях в плановой форме по обращению по заболеванию или посещению с профилактическими и иными целями:

- врачами-специалистами - первичная специализированная медико-санитарная помощь;

в условиях круглосуточного стационара в экстренной и плановой форме врачами специалистам - специализированная медицинская помощь;

в условиях дневного стационара в плановой форме:

- врачами-терапевтами, врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами) - первичная врачебная медико-санитарная помощь;

- врачами-специалистами - первичная специализированная и специализированная медико-санитарная помощь.

Сверх подушевого норматива финансирования (за единицу объёма) в пределах объемов, установленных решением Комиссии, подаётся к оплате по тарифам в соответствии с Приложениями 3, 4, 5, 6 медицинская помощь оказанная:

- при проведении диспансеризации, профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, порядки, проведения которых установлены нормативно- правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации в пределах плановых объемов, утвержденных департаментом;

- в Центрах здоровья (комплексный медицинский осмотр);

- медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, включая медицинскую помощь, оказанную в травмопунктах;

- медицинская помощь, оказанная в учреждениях образования;

- при обращении по заболеванию при лазерном лечении болезней глаз;

- при обращении по заболеванию при диагностике онкологической патологии;

- медицинская помощь по заместительной почечной терапии методом диализа оказанная в амбулаторных условиях.

сноски

1 Например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2))

2 Пример подбора схемы лечения, в зависимости от количества дней введения, приведн на cтр. 3.

Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, утвержденной совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 N 11-7/10/2-7543 и 14525/26-1/и.

3 Кроме случаев госпитализации на геронтологические профильные койки

4 Кроме КСГ, относящихся к профилю "Неонатология"

5 Применяется в случае госпитализации на геронтологические профильные койки пациента с основным диагнозом, относящимся к другому профилю.

<< Раздел 1. Общие положения		Раздел 3. >> Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи
	Содержание Тарифное соглашение об установлении тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного...

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые на территории Ярославской области

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас