Раздел 1. Общие положения

Раздел 1. Общие положения

1.1 Представители Сторон

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области в лице директора Саитгареева Р.Р., председателя планово-экономического комитета Комовой Е.И.,

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в лице директора Кокина А.Ф., первого заместителя директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области Баташовой Л.В.,

страховые медицинские организации в лице директора филиала ООО "Капитал МС" в Ярославской области Желткевича И.С., директора Ярославского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" Щеголева А.В.,

Ярославская региональная общественная организация "Ассоциация медицинских работников" в лице членов: Белокурова С.Ю., Можейко М.Е.

Ярославская областная организация профессионального союза работников здравоохранения РФ в лице председателя Трановой Л.В., заместителя председателя Хановой Е.А., именуемые в дальнейшем Стороны,

1.2 Основания для заключения Тарифного соглашения

в соответствии с:

- Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",

- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации",

- постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов",

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования",

- приказом ФФОМС от 21.11.2018 N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения",

- приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию",

- письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2019 N 11-7/И/2-12330 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов",

- постановлением Правительства Ярославской области от 31.12.2019 N 981-п "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Ярославской области медицинской помощи на 2020 год",

- совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12.12.2019 N 11-7/И/2-11779 и 17033/26-2/и "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" заключили настоящее Тарифное соглашение об установлении тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области, на 2020 год (далее - Соглашение).

1.3 Предмет Тарифного соглашения

Предметом настоящего Соглашения является согласование Сторонами:

1.3.1 Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области.

1.3.2. Тарифов на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования:

- в амбулаторно-поликлинических условиях,

- в стационарных условиях,

- в условиях дневного стационара всех типов,

- при оказании скорой медицинской помощи.

1.3.3. Дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинских организаций.

1.4 Основные термины и определения

1.4.1 Медицинская помощь, оказанная в рамках базовой программы ОМС - первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь при заболеваниях и состояниях отнесенных к базовой программе ОМС законодательством Российской Федерации, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

1.4.2 Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность, на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (далее - МО), включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

1.4.3 Уровень оказания медицинской помощи - совокупность медицинских организаций, объединенных по уровням оказания и оплаты медицинской помощи.

Уровень медицинской организации зависит от степени оснащенности, кадрового потенциала и технологической организации работы медицинской организации и соответствующий объему диагностических и лечебных мероприятий.

1.4.4 Способ оплаты медицинской помощи - установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программой обязательного медицинского страхования способ финансирования медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в тех или иных условиях, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 32 п. 3).

1.4.5 Установленный объём медицинской помощи - годовой объём медицинской помощи по условиям её оказания, выраженный в единицах объёма (вызов, посещение, обращение по заболеванию, медицинская услуга, случай госпитализации в условиях круглосуточного или дневного стационаров), установленный для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с разбивкой по кварталам.

1.4.6 Вызов скорой помощи - система круглосуточно выполняемых вне медицинских организаций квалифицированных медицинских (диагностических и лечебных) мероприятий, направленных на устранение состояний, представляющих угрозу жизни и здоровью людей, а также, при необходимости, обеспечение максимально возможных условий для безопасной и быстрой эвакуации заболевшего или пострадавшего в медицинскую организацию, где ему будет обеспечена квалифицированная специализированная медицинская помощь.

1.4.7 Посещение с профилактической и иными целями - контакт пациента с врачом (средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный приём) с целью получения превентивных или иных профилактических мероприятий, в том числе: диспансеризация определённых групп населения, посещения Центров здоровья, профилактические медицинские осмотры в соответствии с порядками, утверждёнными Министерством здравоохранения Российской Федерации, разовые посещения в связи с заболеванием, патронаж, диспансерное наблюдение граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений), с другими обстоятельствами (получение справок и иных медицинских документов), медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием.

1.4.8 Посещение в неотложной форме - контакт пациента с врачом (средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный приём) при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента.

1.4.9 Обращение по заболеванию - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичного и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующей позиции "Талона пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" только при последнем посещении больного по данному поводу. Средняя кратность посещений в связи с заболеванием в одном обращении составляет 2,9 посещения; при оказании стоматологической помощи средняя кратность условных единиц трудоемкости в одном обращении в связи с заболеванием - 9,4 УЕТ.

1.4.10 Случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объёма медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.4.11 Медицинская услуга - медицинское мероприятие или вмешательство (исследование), направленное на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, имеющее самостоятельное законченное значение и определённую стоимость.

1.4.12 Условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив времени, затрачиваемого при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме, необходимого для лечения среднего кариеса (I класс по Блеку) и равен 10 минутам.

Учёт посещений и обращений осуществляется на основе учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" утверждённой приказом департамента здравоохранения и фармации Ярославской области (далее - Департамент) от 25.12.2013 N 3216 "Об утверждении учётной статистической формы N 025-1/у "Талон амбулаторного пациента".

1.4.13 Прикрепленное население - застрахованные лица, зарегистрированные по месту жительства в муниципальном образовании, обслуживаемые в МО по месту жительства или работы, сформированных в МО в соответствии с действующим законодательством, нормативными правовыми актами, регламентирующими порядок прикрепления граждан к МО и утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

1.4.14 Подушевое финансирование - способ оплаты медицинской помощи, при котором объем финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных (обслуживаемых) к МО застрахованных лиц на территории субъекта и размера дифференцированного подушевого норматива финансирования по ОМС.

1.4.14.1 Подушевое финансирование на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно- резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объёма медицинской помощи) - способ оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, при котором объём финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных к МО застрахованных лиц на территории субъекта, размера дифференцированного подушевого норматива финансирования с учётом средств направляемых на выплаты медицинской организации в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

1.4.14.2 Подушевое финансирование на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учётом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объёма медицинской помощи) - способ оплаты медицинской помощи, при котором объём финансирования медицинских организаций зависит от численности прикрепленных к МО застрахованных лиц на территории субъекта, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи (за исключением скорой медицинской помощи), размера дифференцированного подушевого норматива финансирования с учётом средств, направляемых на выплаты медицинской организации в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности (включая фактическое выполнение объёма медицинской помощи по видам и условиям оказания). Из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средства на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

1.4.15 Дифференцированный подушевой норматив финансирования - ежемесячный объём финансирования медицинской организации в расчёте на одно застрахованное прикреплённое (обслуживаемое) лицо.

1.4.16 Единица объема медицинской помощи - медицинская услуга, посещение, обращение, законченный случай - используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц.

1.4.17 Единица объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии).

1.4.18 Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

1.4.19 Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоёмкости и поправочных коэффициентов:

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учётом других параметров, предусмотренных методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования (средняя стоимость законченного случая лечения);

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объёму финансового обеспечения медицинской помощи в расчёте на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

Поправочные коэффициенты:

Управленческий коэффициент - коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учёта региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

Коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами;

Коэффициент сложности лечения пациентов - коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

1.4.20 Оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования.

1.4.21 Прерванный случай лечения - это случай, при переводе пациента в другую медицинскую организацию, выписка за нарушение режима, самовольно прерванное лечение, преждевременная выписка пациента при его письменном отказе (или отказе его законного представителя) от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований и длительность госпитализации составляет менее 3-х дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

1.4.22 Высокотехнологичная медицинская помощь - является частью специализированной медицинской помощи, включающей в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

1.4.23 Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

- экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента;

- плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозе его жизни и здоровью.

1.4.24 Требования и правила информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования Ярославской области, которые устанавливаются "Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Ярославской области" и "Положением о нормативно-справочной информации" (действующие версии), разрабатываются и утверждаются Территориальным фондом ОМС Ярославской области в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия, и обязательны для всех участников обязательного медицинского страхования, а так же лиц, действующих по поручению участников ОМС при осуществлении информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области.

1.5 Иные аспекты оплаты медицинской помощи

1.5.1 Восстановление средств, направленных медицинскими организациями не по целевому назначению, осуществляется за счёт средств полученных медицинскими организациями от предпринимательской деятельности, либо за счёт средств источника, за счёт которого должны быть осуществлены данные расходы.

1.5.2 Страховая медицинская организация возмещает затраты медицинских организаций за предоставленную медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории Ярославской области, на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с условиями медицинской помощи, утвержденными в территориальной программе ОМС Ярославской области, по установленным тарифам на оплату медицинской помощи в пределах плановых объемов медицинской помощи на год с поквартальной разбивкой.

1.5.3 Оплата медицинской помощи гражданам, застрахованным вне территории Ярославской области, производится сверх установленных объемов помощи и финансовых планов по территориальной программе в части базовой программы ОМС, по видам, условиям и формам, включенным в базовую программу ОМС, по способам, тарифам, действующим на территории Ярославской области.

1.5.4 Оплата счетов медицинских организаций за услуги, оказанные гражданам, подлежащим ОМС, но не имеющих на дату начала лечения документа, удостоверяющего факт страхования по ОМС или при смене СМО во время лечения, осуществляется той страховой медицинской организацией, в которой гражданин застрахован на момент окончания лечения.

1.5.5 Оплата счетов медицинских организаций со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется СМО, в которой застрахованы матери или другие законные представители новорожденного.

По истечению тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объёме медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

1.5.6 Возраст пациента определяется на дату оказания услуги при оказании амбулаторной помощи и на момент начала лечения при оказании медицинской помощи в условиях стационара и дневного стационара всех типов и амбулаторных услуг по законченному случаю лечения.

1.5.7 При изменении тарифа на медицинскую помощь в период лечения застрахованного лица оплата производится по тарифу, действующему на дату окончания лечения по законченному случаю и на дату оказания медицинской услуги.