Приложение 42. Перечень оснований, размеры неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Приложение 42

Перечень оснований, размеры неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Код нарушения/дефекта	Перечень оснований	Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи	Размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
Раздел 1. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля
1.1	Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
1.2	Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
1.3	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме на койки терапевтического и хирургического профилей	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
1.4	Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
1.4.1	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.4.2	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.4.3	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.4.4	некорректное заполнение полей реестра счетов	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.4.5	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.4.6	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.5	Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.6	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.6.1	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.6.2	предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.6.3	предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.6.4	включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования, в том числе тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования Российской Федерации 1, медицинских услуг, оказываемой частными медицинскими организациями в рамках пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.7	Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе:
1.7.1	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.7.2	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.8	Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований:
1.8.1	включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.8.2	предоставление реестров счетов в случае прекращения действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.8.3	предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.9	Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации специалиста по профилю оказания медицинской помощи	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.10	Нарушения, связанные с повторным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:
1.10.1	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.10.2	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.10.3	стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.10.4	стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.10.5	включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
1.10.6	включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
Раздел 2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы
2.1	Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
2.2	Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 3,0
2.3	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе:
2.3.1	с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
2.3.2	с последующим ухудшением состояния здоровья		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 2,0
2.3.3	приведший к летальному исходу		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 3,0
2.4	Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
2.5	Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, в том числе:
2.5.1	с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
2.5.2	с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения)		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 2,0
2.5.3	приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения)		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 3,0
2.6	Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (по факту выявления с учетом информации лицензирующих органов)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
2.7	Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
2.8	Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
2.9	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
2.10	Приобретение пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов 2, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека 3, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, и/или использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях)	Н = РТ x Кно, Кно = 0,5	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,5
2.11	Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,6
2.12	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования, или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
2.13	Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях 4	Н = РТ x Кно, Кно= 0,1
2.14	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)	Н = РТ x Кно, Кно = 0,5
2.15	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0
2.16	Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
2.16.1	оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением	Н = РТ x Кно, Кно = 0,1	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
2.16.2	включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
2.17	Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
2.18	Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
Раздел 3. Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи
3.1	Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу:
3.1.1	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	Н = РТ x Кно, Кно = 0,1
3.1.2	приведшее к удлинению или укорочению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x Кно, Кно = 0,3
3.1.3	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	Н = РТ x Кно, Кно = 0,4	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
3.1.4	приведшее к инвалидизации	Н = РТ x Кно, Кно = 0,9	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
3.1.5	приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 3,0
3.2	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
3.2.1	не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	Н = РТ x Кно, Кно = 0,1
3.2.2	приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x Кно, Кно = 0,4	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
3.2.3	приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x Кно, Кно = 0,9	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
3.2.4	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 3,0
3.2.5	рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций	Н = РТ x Кно, Кно = 0,9	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
3.2.6	по результатам проведенного диспансерного наблюдения	Н = РТ x Кно, Кно = 0,9	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
3.3	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	Н = РТ x Кно, Кно = 0,5	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,6
3.4	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	Н = РТ x Кно, Кно = 0,5	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
3.5	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение четырнадцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, тридцати дней стационарно (повторная госпитализация)	Н = РТ x Кно, Кно = 0,3
3.6	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица	Н = РТ x Кно, Кно = 0,8	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 1,0
3.7	Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций)	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
3.8	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
3.9	Необоснованное повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов	Н = РТ x Кно, Кно = 1,0	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
3.10	Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований в связи с несоответствием оснащения медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации)	Н = РТ x Кно, Кно = 0,9	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,5
3.11	Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи	Н = РТ x Кно, Кно = 0,5
3.12	Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования; на выбор врача		Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,3
3.13	Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента	Н = РТ x Кно, Кно = 0,5	Сшт = РП x Кшт, Кшт = 0,6

------------------------------

¹_{В соответствии с частью 1 статьи 32 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2017, N 1, ст. 34).}

²_{Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. N 2406-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 42, ст. 5979; 2020, N 48, ст. 7813).}

³_{Распоряжение Правительства Российской Федерации 31 декабря 2018 г. N 3053-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 2, ст. 196; N 41, ст. 5780).}

⁴_{В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2020, N 29, ст. 4516).}