Приложение N 3. Подписной лист на выдвижение независимого кандидата в депутаты Курской областной Думы

Приложение N 3

к закону

Курской области

"Избирательный кодекс Курской области"

от 10 июня 2003 г. N 29-ЗКО

(с изменениями от 24 ноября 2005 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                 Выборы депутатов Курской областной Думы

         (представительного органа муниципального образования)

                      "___"__________________ года

                             (дата выборов)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидата в депутаты

Курской   областной   Думы   (представительного   органа   муниципального

образования), выдвинутого  в  порядке  самовыдвижения  по  одномандатному

избирательному округу N ________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество кандидата, гражданство Российской Федерации,

                       число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

         (основное место работы или службы, занимаемая должность;

                         в случае отсутствия

_________________________________________________________________________

            основного места работы или службы - род занятий)

проживающего: ___________________________________________________________

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись избирателя

Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или документа,  заменяющего паспорт гражданина, собиравшего подписи, дата

его выдачи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты _____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                            и дата ее внесения)

     Примечание. В  случае  наличия  у  кандидата неснятой и непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указываются номер (номера) и наименование

(наименования)  статьи (статей)  Уголовного кодекса Российской Федерации,

на   основании   которой (которых)  был   осужден   кандидат,   а   также

статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии  с  Основами

уголовного    законодательства    Союза    ССР    и    союзных республик,

статьи   (статей) закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден  в  соответствии  с указанными законодательными актами за деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации,  с  указанием  наименования  этого  закона. В случае наличия у

кандидата   помимо    гражданства    Российской    Федерации  гражданства

иностранного  государства  это  отражается  в подписном листе с указанием

наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе

также  может  указываться   принадлежность   кандидата   к  общественному

объединению,  если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении

о   согласии   баллотироваться   в   соответствии  с пунктом 11 статьи 40

настоящего Кодекса, и его статус в этом общественном объединении."