Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума

Приложение

к Закону

Курской области

"О местном референдуме

в Курской области"

Подписной лист
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, где проводится сбор
подписей участников местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения  местного  референдума  с  вопросом  (вопросами)

"____________________________________________________________________"  и

зарегистрированную_______________________________________________________

                    (наименование организации, выдавшей регистрационное

                                       свидетельство)

Регистрационное свидетельство N___, выданное  "___" _____________.

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
---	--------	--------	----------	------------	--------	---------

                       Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

______________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

подписи)

_________________________________

(подпись и дата ее внесения)

            Уполномоченный представитель инициативной группы:

______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

______________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

______________________________________________________________________

  уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

                      местного референдума)

________________________________

(подпись и дата ее внесения)