Приложение N 1. Подписной лист в поддержку кандидата в депутаты представительного органа государственной власти от избирательного объединения (избирательного блока) по одномандатному избирательному округу

Приложение N 1

к Закону

Курской области

"О выборах депутатов

представительного органа

государственной власти района и

избрании главы администрации района

в Курской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа государственной власти Энского района от избирательного объединения (избирательного блока) "Заря" по одномандатному избирательному округу N _ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы N 1 города Энска, проживающего в городе Энске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
1
2 3

    Подписной лист удостоверяю:___________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество, место

__________________________________________________________________

жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

__________________________________________________________________

            его документа лица, собирающего подписи)

__________________________________________________________________

              (Подпись и дата ее проставления)

    Уполномоченный  представитель   избирательного    объединения,

избирательного блока

__________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

              (Подпись и дата ее проставления)

Примечание: Все данные в подписном листе избиратель заполняет собственноручно.