Приложение. Подписной лист в поддержку проведения референдума Курской области

Приложение

к Закону Курской области

"О референдуме Курской области"

Подписной лист
Курская область

    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  инициативную  группу,

выступившую с инициативой проведения референдума Курской  области

с вопросом (вопросами)

"______________________________________________________________" и

зарегистрированную________________________________________________

                  (наименование органа, выдавшего регистрационное

                                  свидетельство)

Регистрационное свидетельство N___, выданное  "___" _____________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
---	--------	--------	----------	------------	--------	---------

    Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,                       собиравшего подписи)

                                      (подпись и дата ее внесения)

    Уполномоченный представитель инициативной группы:

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

__________________________________________________________________

  уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

                   референдума Курской области)

                                                  (подпись и дата)

Примечание. Исключено.

Информация об изменениях:

См. текст примечания