Приложение N 3. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты областной Думы

Приложение N 3

к Закону

Курской области

"О выборах депутатов

Курской областной Думы"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  кандидата  в

депутаты областной Думы __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)

родившегося "___" _____________ 19__ г., работающего _____________

__________________________________________________________________

               (должность и место работы, род занятий)

проживающего в ___________________________________________________

NN пп

Фамилия, имя отчество

Дата рождения

Адрес

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись

  1.

  2.

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

 Предлагаемый кандидат в депутаты

 Курской областной Думы __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

     (Подпись и дата)