Приложение N 1. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Курской областной Думы от областного избирательного объединения

Приложение N 1

к Закону

Курской области

"О выборах депутатов

Курской областной Думы"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Курской  областной  Думы   от   областного   избирательного   объединения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование    избирательного    объединения,    блока    избирательных

_________________________________________________________________________

     объединений)

________________________________________________________________________,

        (фамилия,   имя,    отчество    предлагаемого    кандидата)

родившегося "___"______________  19__   г.,   работающего   ____________

_________________________________________________________________________

     (должность   и   место   работы,   род   занятий)

проживающего   в_________________________________________________________

NN пп

Фамилия, имя отчество

Дата рожде- ния

Адрес

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подпи- сания

Подпись

  1.

  2.

 Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер  паспорта

__________________________________________________________________

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

__________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________

или заменяющего его документа уполномоченного)

     (Подпись и дата)