Приложение. Подписной лист в поддержку проведения местного референдума

Приложение
к ЗаконуКурской области

                          Подписной лист                                 

    ______________________________________________________________

    (наименование муниципального   образования,   где   собираются

      подписи граждан)

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем требование  о  проведении

местного   референдума   с   формулировкой   вопроса   (вопросов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

NN	Фамилия, имя отчество	Дата рожде- ния	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменя- ющего его документа	Дата под- писи	Подпись
1
2
10

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и

номер  паспорта  или  заменяющего его документа лица,  собиравшего

подписи)

                                             (Подпись и дата)

    Уполномоченный инициативной группы: __________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и

номер  паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

инициативной группы)

                                             (Подпись и дата)