Приложение N 1. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата по избирательному округу

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  в

______________ по ___________ избирательному округу  _____________

(фамилия, имя, отчество),

родившегося "____"____________ 19____ г.

__________________________________________________________________

(должность, род занятий),

проживающего в ___________________________________________________

                      (наименование населенного пункта).

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес	Серия и номер паспорта или заменяющего его документ	Дата подписа- ния	Подпись

      Подписной лист удостоверяю: ________________________________

      ____________________________________________________________

      (ф. и. о., адрес, удостоверение  личности  и  подпись  лица,

      собиравшего подписи)

      Кандидат: _________________________________ (фамилия, и. о.)

      (Дата и место)