Приложение 1. Подписной лист (Выборы Губернатора Курской области)

Приложение 1

к Закону Курской области

"О выборах Губернатора Курской области"

от 15 июля 2000 г. N 21-ЗКО

Подписной лист
Выборы Губернатора Курской области
"____" ________________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение непосредственно

избирателями кандидатом на должность Губернатора Курской области

гражданина Российской Федерации __________________________________

___________________, родившегося "____" _______________ 19________

работающего ______________________________________________________

___________________________, проживающего в ______________________

       (место жительства)

Другие сведения: _________________________________________________

     (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии

второго гражданства)

N п/п	Фамилия имя,отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия,номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер

дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее

внесения)

Кандидат на должность Губернатора Курской области: _______________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

внесения)

Примечание: В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номе