Приложение 2. Форма. Подписной лист (Выборы Губернатора Курской области)

Приложение 2

к Закону Курской области

"О выборах Губернатора Курской области"

от 15 июля 2000 г. N 21-ЗКО

Подписной лист
Выборы Губернатора Курской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________

                                                (наименование

___________________________________________________________________

избирательного объединения, избирательного блока - инициатора

выдвижения)

кандидатом на должность Губернатора Курской области гражданина

Российской Федерации ______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество кандидата)

_____________________, родившегося "____" ____________ 19___ года,

работающего _______________________________________________________

            (должность и место работы (службы), место учебы или род

            занятий кандидата)

___________________________, проживающего в _______________________

                                              (место жительства)

являющегося членом ________________________________________________

                       (наименование общественного объединения)

Другие сведения: __________________________________________________

                  (сведения о неснятых или непогашенных судимостях,

                  наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя,отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяца рождения)	Адрес места жительства	Серия,номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его докукмента	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер

дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее

внесения)

Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и д