Приложение 5. Свидетельство об уплате единого налога на вмененный доход

Приложение 5

к Закону Курской области

от 23 февраля 1999 г. N 4-ЗКО

                              Серия _____________________ N_______

Свидетельство
об уплате единого налога на вмененный доход,

                   получаемый от осуществления

    ______________________________________________________________

                           (вид деятельности)

    ______________________________________________________________

          (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

    Идентификационный налоговый номер ____________________________

    Юридический адрес/почтовый адрес  ____________________________

    Наименование обслуживающих банков         Номера счетов

    и их местонахождение

    _________________________________ ____________________________

    _________________________________ ____________________________

    _________________________________ ____________________________

    Виды осуществляемой деятельности   Численность работающих по

                                       каждому виду деятельности

    _________________________________  ___________________________

    _________________________________  ___________________________

    _________________________________  ___________________________

       Расчет единого налога на вмененный доход, получаемый от

      осуществления __________________________________________

                              (вид деятельности)

    за период с "___"___________199___г. по "___"_________199___г.

Место деятель- ности

Количеств. выражение физическ. показа- теля, единиц

Базовая доходность на единицу физического показателя, руб.

Пониж. коэффи- циенты

Повыш. коэффи- циенты

Размер вменен. дохода (графы 2х3х4х5) рублей

Сумма единого налога (графа 6х0,2) рублей

    Единый  налог на вмененный доход,  получаемый от осуществления

__________________________________________________________________

                        (вид деятельности)

    за период с "___"__________199___г. по "___"__________199___г.

    в сумме _______________ (____________________) рублей уплачен.

                                  (прописью)

    Начальник государственной

    налоговой инспекции

    _________________________        _____________________________

           (подпись)                            Ф.И.О.

    М.П.  "____" _______________ 199____ г.