Приложение N 1. Подписной лист в поддержку кандидата на должность главы города от избирательного объединения (избирательного блока)

Приложение N 1

к Закону Курской области

"О выборах глав муниципальных

образований и других должностных лиц

местного самоуправления в Курской

области" от 25 марта 1999 года N 12-ЗКО

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Заря" Кузнецова Ивана Ивановича, родившегося 10 апреля 1948 года, работающего главой муниципального образования города Энска, проживающего в городе Энске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
1
2

    Подписной лист удостоверяю:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и

__________________________________________________________________

 номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего

                             подписи)

                 (Подпись и дата ее проставления)

    Уполномоченный  представитель   избирательного    объединения,

избирательного блока _________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                 (Подпись и дата ее проставления)

Примечание: все данные в подписном листе избиратель заполняет собственноручно.