Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилищного сертификата

Приложение N 4
к Правилам
предоставления за счет средств
федерального бюджета жилищных
субсидий гражданам, выезжающим
(выехавшим) из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним местностей

                                Заявление

                   о предоставлении жилищного сертификата

                       В орган исполнительной власти

                       __________________________________________________

                                     (субъект Российской Федерации)

                       от гражданина(ки) ________________________________

                       __________________________________________________

                                              (ФИО)

                       проживающего(ей) по адресу: ______________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                           (данные документа, удостоверяющего личность

                                   получателя сертификата и членов

                       __________________________________________________

                            его семьи (серия, номер, кем и когда выдан)

     Прошу выдать мне государственный жилищный сертификат в  соответствии

с Федеральным законом "О  жилищных  субсидиях  гражданам,  выезжающим  из

районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей" для приобретения

жилого помещения в ______________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                             избранного для постоянного проживания)

     С Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из

районов Крайнего Севера и приравненных  к  ним  местностей"  и  Правилами

предоставления за счет средств  федерального  бюджета  жилищных  субсидий

гражданам,  выезжающим  (выехавшим)  из   районов   Крайнего   Севера   и

приравненных к ним местностей, утвержденными постановлением Правительства

Российской Федерации от 2004 г. N ___,  ознакомлен  (на)  и  обязуюсь  их

выполнять.

     В настоящее время я и члены моей семьи других  жилых  помещений  для

постоянного проживания, в том числе забронированных, кроме указанного, не

имеем.

     Согласен (на) на исключение меня из очереди (очередей) на  улучшение

жилищных условий и из очереди (очередей)  на  получение  из  федерального

бюджета  средств  на  приобретение   (строительство)   жилья   в   случае

приобретения   жилого   помещения    с    помощью    жилищной    субсидии

(государственного жилищного сертификата).

     Обязуюсь выполнить обязательства по сдаче жилья.

     Подтверждаю,    что    сведения,    сообщенные    мной    и    всеми

нижеподписавшимися  членами  семьи,  в  настоящем   заявлении   точны   и

исчерпывающи.

     Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):

__________________________________ ______________________________________

        (степень родства)                           (ФИО)

паспорт серия _________ N ______________

выдан____________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан паспорт)

проживает по адресу:_____________________________________________________

_____________________                       _____________________________

       (дата)                                    (подпись заявителя)