Приложение N 3. Отчет об объеме предоставленных льгот по оплате приобретаемого твердого топлива инвалидами (ветеранами, многодетными семьями, почетными донорами) и сумме расходов, подлежащей возмещению

Приложение N 3

к Порядку финансирования расходов,

связанных с предоставлением отдельным

категориям граждан льгот и услуг в соответствии

с федеральными законами "О социальной защите

инвалидов в Российской Федерации", "О ветеранах",

Законом Российской Федерации "О донорстве крови

и ее компонентов" и Указом Президента Российской

Федерации от 5 мая 1992 г. N 431

"О мерах по социальной поддержке

многодетных семей"

СОГЛАСОВАНО

Руководитель органа

социального обеспечения

(органа здравоохранения)   _____________ ____________

"___"_________200__ г.        (подпись)     (Ф.И.О)

ОТЧЕТ
об объеме предоставленных льгот по оплате
приобретаемого твердого топлива инвалидами
(ветеранами, многодетными семьями, почетными донорами)
и сумме расходов, подлежащей возмещению
________________________________________________________________
(наименование топливоснабжающего предприятия)

                                                            (тыс. рублей)

N п/п

Ф.И.О. носителя льготы

Место жительства

NN удостоверения о праве на льготы*

Кем и когда выдано

Наименование видов топлива

Единица измерения

Количество

Фиксированная цена

50 процентов фиксированной цены

Сумма к возмещ