Приложение 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировки жилого или переводимого помещения

Приложение 3

к Порядку

перевода жилых помещений

в нежилые помещения,

нежилых помещений в жилые помещения,

согласования переустройства и перепланировки

жилых и нежилых помещений

на территории города Курска

Типовая форма
заявление о переустройстве и (или) перепланировки жилого
или переводимого помещения

В орган, осуществляющий перевод

помещений и согласование

их переустройства и (или) перепланировки

на территории города Курска

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________

(наименование организации)

__________________________________________________________

(адрес места жительства или юридический адрес организации)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность заявителя)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(ссылка на документы, на основании которого действует

заявитель)

__________________________________________________________

Заявление о переустройстве и (или) перепланировки жилого
или переводимого помещения

Прошу согласовать _______________________________________________________

                        (переустройство и (или) перепланировку)

____________________________________ помещения, расположенного по адресу:

         (жилого или нежилого)

_________________________________________________________________________

                            (адрес помещения)

_________________________________________________________________________

              (место расположения помещения (этаж, над жилым

                       и (или) нежилым помещением)

_________________________________________________________________________

               (данные о доступе в переводимое помещение)

принадлежащего __________________________________________________________

                  (собственник - Ф.И.О. или наименование организации)

на основании ____________________________________________________________

                    (ссылка на правустанавливающий документ)

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

________________________________________________ помещения необходима для

   (переустройство и (или) перепланировка)

_________________________________________________________________________

      (указать цели и причины переустройства и (или) перепланировки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю, что ______________________________________________

                               (переустройство и (или) перепланировку)

указанного выше помещения выполнит_______________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование организации, которая выполнит работы)

имеющая соответствующее разрешение (лицензию)____________________________

                                                (серия и N лицензии)

_________________________________________________________________________

              (кем, когда и на какой срок выдана лицензия)

     При   проведении   работ    по _____________________________________

____________________________________________________ указанного помещения

      (переустройству и (или) перепланировки)

обязуюсь  обеспечить  выполнение  требований,  установленных  действующим

законодательством, в том числе соблюдать правила  общежития,  вывезти,  в

строго определенные места, строительный мусор, образовавшийся в  процессе

______________________________________, выполнение полученных технических

(переустройства и (или) перепланировки)

условий и др., что обязуюсь  документально  подтвердить  при  составлении

соответствующего Акта приемочной комиссии.

     К заявлению прилагаю:

     1. Правоустанавливающие документы  на  переустанавливаемое  и  (или)

перепланируемое  жилое  или   переводимое   помещение   (подлинники   или

засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) на  _____  листах,  в

_____ экз.;

     2. Подготовленный  и  оформленный  в  установленном  порядке  проект

переустройства и (или) перепланировки переустанавливаемого  помещения  на

_____ листах, в _____ экз.;

     3. Технический паспорт переустанавливаемого и (или) перепланируемого

помещения на _____ листах, в _____ экз.;

     4. Согласие в письменной форме всех членов семьи нанимателя  (в  том

числе  временно  отсутствующих  членов  семьи   нанимателя),   занимающих

переустанавливаемое и (или) перепланируемое жилое помещение на  основании

договора  социального  найма  (в   случае,   если   заявителем   является

уполномоченный наймодателем на предоставление  предусмотренных  настоящим

Порядком документов наниматель перестраиваемого и (или)  перепланируемого

жилого помещения по договору социального найма) на _____ листах, в  _____

экз.;

     5. Заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого или переводимого  помещения  (если  такое  помещение  или  дом,  в

котором оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или

культуры) на _____ листах, в _____ экз.

Заявитель: ______________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

Дата подачи заявления: "___" ______________ 200 __г.

Подпись: ____________________