Приложение N 5. Подписной лист на выдвижение кандидатов в депутаты Курской областной Думы от избирательного объединения "Культура"

Приложение N 5

к закону

Курской области

"Избирательный кодекс Курской области"

от 10 июня 2003 г. N 29-ЗКО

Подписной лист

Выборы депутатов Курской областной Думы

"____" __________________ года (дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатов в депутаты Курской областной Думы от избирательного объединения "Культура" по одномандатному избирательному округу N 48 Сычева Сергея Николаевича, родившегося 25 августа 1966 года, работающего директором Кореневского консервного завода, проживающего в поселке Коренево.

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяца рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, серия, номер  и дата выдачи паспорта

или  документа,  заменяющего  паспорт гражданина,  с указанием

наименования  или  кода  выдавшего  его  органа,  адрес  места

жительства лица,  собиравшего подписи,  его подпись  и дата ее

внесения)

     Кандидат в депутаты:

______________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество,  собственноручная подпись  и дата ее

внесения)

Примечание.

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства, это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 11 статьи 40 настоящего Кодекса, и о его статусе в этом общественном объединении.