Приложение N 4. Подписной лист на выдвижение независимого кандидата на должность Губернатора Курской области

Приложение N 4

к закону

Курской области

"Избирательный кодекс Курской области"

от 10 июня 2003 г. N 29-ЗКО

Подписной лист

Выборы Губернатора Курской области
(главы муниципального образования)

                      "____" __________________ года

                              (дата выборов)

    __________________________________________________________________

            (наименовние области, муниципального образования)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    независимого

кандидата на должность Губернатора Курской области (главы  муниципального

образования), гражданина Российской Федерации, родившегося _____________,

работающего _____________, проживающего _________________

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяца рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:___________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,  адрес места жительства, серия, номер

и  дата выдачи паспорта  или  заменяющего  его документа лица,

собиравшего подписи,  его собственноручная подпись  и  дата ее

внесения)

     Кандидат: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество,  собственноручная подпись  и дата ее

внесения)

Примечание.

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства, это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе также может указываться принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 11 статьи 40 настоящего Кодекса, и о его статусе в этом общественном объединении.