Приложение N 3. Подписной лист на выдвижение независимого кандидата в депутаты Курской областной Думы

Приложение N 3

к закону

Курской области

"Избирательный кодекс Курской области"

от 10 июня 2003 г. N 29-ЗКО

Подписной лист
Выборы депутатов Курской областной Думы
(представительного органа местного самоуправления)

                  "____" __________________ года

                           (дата выборов)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    независимого

кандидата в депутаты Курской  областной  Думы  (представительного  органа

местного самоуправления) по одномандатному  избирательному  округу  N  52

Карцева Федора Алексеевича, родившегося  9  мая  1948  года,  работающего

адвокатом  юридической  консультации  города  Курчатова,  проживающего  в

городе Курчатове.

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество, серия, номер  и дата выдачи паспорта

или  документа,  заменяющего  паспорт гражданина,  адрес места

жительства лица,  собиравшего подписи,  его подпись  и дата ее

внесения)

     Кандидат в депутаты:

______________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество,  собственноручная подпись  и дата ее

внесения)

Примечание.

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства, это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 11 статьи 40 настоящего Кодекса, и о его статусе в этом общественном объединении.