Приложение

Приложение
к Положению о порядке установления
и выплаты ежемесячной надбавки к пенсии,
назначенной в соответствии с законодательством
Российской Федерации, лицам, удостоенным
звания "Почетный гражданин города Курска"

                                  Главе   Администрации   города   Курска

                                  _______________________________________

                                  (инициалы и фамилия главы Администрации

                                                 города Курска)

                                  ОТ_____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  паспорт: серия______________N__________

                                  выдан__________________________________

                                  дата выдачи____________________________

                                  домашний адрес_________________________

                                  телефон________________________________

                               Заявление

В соответствии с  Положением о звании "Почетный гражданин города Курска",

утвержденным  решением  Курского   городского   Собрания,  постановлением

Администрации  города  Курска  "Об  утверждении  Положения  "О    порядке

установления  и  выплаты  ежемесячной  надбавки  к  пенсии, назначенной в

соответствии  с законодательством Российской Федерации лицам, удостоенным

звания  "Почетный  гражданин  города  Курска",   прошу   установить   мне

ежемесячную   надбавку   к   пенсии,   назначенной   в   соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации,  как  лицу, удостоенному звания

"Почетный гражданин города Курска" удостоверение N________от____________.

Обо  всех  обстоятельствах,  влияющих  на  выплату ежемесячной надбавки к

пенсии,  назначенной  в  соответствии   с   законодательством  Российской

Федерации,  и ее размер,  обязуюсь  в 5-дневный  срок  сообщить об этом в

комитет  социальной  защиты  населения и опеки города Курска в письменной

форме.

Ежемесячную   надбавку   к   пенсии,   назначенной   в   соответствии   с

законодательством   Российской   Федерации   прошу   перечислять    через

_________________________________________________________________________

     (ОАО "Банк Москвы", Курскпромбанк, Сбербанк РФ, Россельхозбанк,

                 СвязьБанк, МоскомприватБанк и т д УФПС)

лицевой счет_____________________________________________________________

Даю  согласие  на  сбор,  хранение,  проверку, и обработку содержащихся в

настоящем  заявлении  и  представленных  документах, персональных данных.

 "___"_______________ г.            ____________________________

       дата подачи                       (подпись заявителя)

К заявлению приложены:

1) копия паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);

2)копия  удостоверения  о  присвоении  звания  "Почетный гражданин города

Курска";

3) справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о размере

назначенной пенсии;

4) копия    лицевого    счета   кредитного   учреждения   (при  наличии).

"___"_______________ г.             ____________________________

       дата подачи                        (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"___"________________г.     _____________________________________________

       дата принятия                     (подпись специалиста)

                                     (фамилия, инициалы принявшего)

Заявление и документы принял:

"___"________________г.     _____________________________________________

       Дата принятия                     (подпись специалиста)

                                     (фамилия, инициалы принявшего)