Приложение N 5. Подписной лист на выдвижение кандидатов в депутаты Курской областной Думы от избирательного объединения

Приложение N 5

к закону

Курской области

"Избирательный кодекс Курской области"

от 10 июня 2003 г. N 29-ЗКО

(с изменениями от 24 ноября 2005 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                  Выборы депутатов Курской областной Думы

                        "___"_________________ года

                              (дата выборов)

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата в депутаты

Курской областной Думы от избирательного объединения

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

по одномандатному избирательному округу N _______________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество кандидата,)

гражданина Российской Федерации,_________________________________________

                                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

(место  работы, занимаемая должность, в случае отсутствия основного места

работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

                       (место жительства кандидата)

п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи   паспорта   или   документа,   заменяющего   паспорт  гражданина,

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты _____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

                            и дата ее внесения)

     Примечание. В  случае  наличия  у  кандидата неснятой и непогашенной

судимости  в  подписном  листе  указываются номер (номера) и наименование

(наименования)  статьи (статей)  Уголовного кодекса Российской Федерации,

на  основании   которой  (которых)   был   осужден   кандидат,   а  также

статьи  (статей)  Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами

уголовного   законодательства   Союза    ССР    и    союзных   республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден  в  соответствии  с указанными законодательными актами за деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации,  с  указанием  наименования  этого  закона. В случае наличия у

кандидата   помимо    гражданства    Российской   Федерации   гражданства

иностранного  государства  это  отражается  в подписном листе с указанием

наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе

также  может  указываться   принадлежность   кандидата   к  общественному

объединению,  если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении

о  согласии  баллотироваться  в  соответствии  с  пунктом  11  статьи  40

настоящего Кодекса, и его статус в этом общественном объединении."