Приложение 3. Протокол об административном правонарушении

Приложение 3
к решению городского Собрания
от 29 мая 2007 г. N 358-3-РС

                            Орган или учреждение,

         уполномоченное на то исходя из задач и функций, возложенных

              на него муниципальным образованием "город Курск"

                              Протокол N __

                  об административном правонарушении

"__"________200_ г.                                              г. Курск

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

составил   настоящий   протокол   о   том,   что   гражданин  (гражданка)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Документ удостоверяющий личность ________________________________________

Место рождения _________________________________Дата рождения ___________

Семейное положение _______________________ на иждивении _________ человек

Место жительства, телефон _______________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер заработной платы (пенсии, стипендии) _____________________________

Гражданин _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   время, место совершения и существо административного правонарушения)

то есть совершил административное правонарушение, предусмотренное статьей

закона Курской области "Об административных нарушениях в Курской области"

 от 04.01.2003 года N 1-ЗКО (в редакции от 06.04.2007 года N 27-ЗКО),.

Свидетели _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, место жительства)

Гр. _________________________________ разъяснены его права и обязанности,

предусмотренные статьей 25.1 административного кодекса РФ.

                        Объяснения нарушителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения необходимые для разрешения дела: __________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (перечень прилагаемых к протоколу документов)

Подписи:                               __________________________________

                                                 (нарушитель)

                                       __________________________________

                                                 (свидетель)

                                       __________________________________

                                                 (свидетель)

                                       __________________________________

                                                 (свидетель)

                                       __________________________________

                                     (подпись лица составившего протокол)

Протокол получил "____" ___________ 200 ___ года ________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы)

Извещение о явке на административную комиссию " ____ " ____________200_г.

получил " ____ " _______________200___ года _____________________________

                                             (подпись, фамилия, инициалы)

Принятое по делу решение:

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)                               (подпись)

"____ " _________________200____ года