Приложение. Форма "заявление"

Приложение
к Порядку предоставления в 2007 году
адресной социальной помощи отдельным
категориям граждан на проведение работ
по газификации домовладений (квартир)

                                    Председателю   комитета   социального

                                    обеспечения      Курской      области

                                    О.В. Новиковой

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                                  (категория)

                                    постоянно проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                    паспорт серия ________ N ____________

                                    выдан _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу оказать мне адресную социальную помощь на проведение работ по

газификации домовладения (квартиры), принадлежащего(щей)  мне  на   праве

личной собственности (основного квартиросъемщика)

                             (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (указать номер лицевого счета)

в размере ________________________ рублей

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

Среднедушевой доход семьи составляет ____________________________ рублей.

(для пенсионеров, многодетных семей)

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

Адресную социальную помощь прошу направить в:

учреждение почтовой связи или учреждение Сбербанка по месту жительства

                           (нужное подчеркнуть)

Необходимые    документы   на   оказание   адресной   социальной   помощи

прилагаются.

____________    "____" ________________ 2007 г.

 (подпись)

Заявление зарегистрировано в журнале по

______________________________________________________________

                         (район, город)

N _______________ "____" ___________________ 2007 г.