Приложение N 4. Подписной лист на выдвижение независимого кандидата на должность главы муниципального образования

Приложение N 4

к закону

Курской области

"Избирательный кодекс Курской области"

от 10 июня 2003 г. N 29-ЗКО

(с изменениями от 24 ноября 2005 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                   Выборы главы муниципального образования

                        "____"_________________ года

                               (дата выборов)

_________________________________________________________________________

           (наименование области, муниципального образования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидата в порядке

самовыдвижения на должность главы муниципального образования,

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

гражданина Российской Федерации, родившегося ___________________________,

работающего ___________________________, проживающего ___________________

п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия,  имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи  паспорта   или   документа,   заменяющего   паспорт   гражданина,

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В  случае наличия  у  кандидата  неснятой и непогашенной

судимости в подписном  листе  указываются номер (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на  основании     которой  (которых)  был  осужден   кандидат,   а  также

статьи  (статей)  Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами

уголовного   законодательства   Союза    ССР    и    союзных   республик,

статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат был

осужден   в   соответствии   с   указанными   законодательными актами  за

деяния,  признаваемые   преступлением  действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования  этого  закона.  В  случае

наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации   гражданства

иностранного   государства  это  отражается в подписном листе с указанием

наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе

также  может  указываться  принадлежность   кандидата   к   общественному

объединению,  если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении

о  согласии  баллотироваться  в  соответствии  с  пунктом  11  статьи  40

настоящего Кодекса, и его статус в этом общественном объединении."