Приложение N 1. Анкета

Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях
проведения конкурса
на замещение должности
главы Администрации
города Курска

                                   Анкета

                        (заполняется собственноручно)

                                                           /--------------\

                                                           |              |

                                                           |              |

                                                           |    Место     |

1. Фамилия ______________________________________________  |     для      |

                                                           |  фотографии  |

   Имя __________________________________________________  |              |

                                                           |              |

   Отчество _____________________________________________  |              |

                                                           \--------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчест- во, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (се- ло, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные за- ведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образо- вание: аспирантура, адъюнктура, докторан- тура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда при- своены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоох- ранительной службы, классный чин граждан- ской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвое- ны)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформ- ленный за период работы, службы, учебы, его форма, норма и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу  в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную  службу,  работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,  как

они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием  долж-

ности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступ- ления	ухода

12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а так-

же муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также  ука-

зать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия,имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес орга- низации), должность	Домашний адрес (ад- рес регист- рации, фак- тического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а так-

же муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие  за  границей  и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место  жительства  в

другое государство

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

               с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Прибывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),  номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

(если имеется)

_________________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) __________________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных  сведений

и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь  отказ  в

участии в конкурсе и приеме на должность муниципальной службы  в  Курской

области.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен  (соглас-

на).

"___" _______________________ 20_____ г.   Подпись ______________________

                    Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской

   М.П.             службе и об учете оформляемого лица соответствуют до-

                    кументам, удостоверяющим личность, записям в трудовой

                    книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" __________ 20__ г.  _______________________________________________

                         (подпись, фамилия секретаря конкурсной комиссии)