Приложение N 4. Лицензионный паспорт

Приложение N 4
к Порядку
оформления, государственной регистрации
и выдачи лицензий на пользование участками недр,
содержащими месторождения общераспространённых
полезных ископаемых, или участками недр
местного значения, а также участками недр
местного значения, используемыми для целей
строительства и эксплуатации подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых
на территории Курской области

                      АДМИНИСТРАЦИЯ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

                                   Экз.N

                           ЛИЦЕНЗИОННЫЙ ПАСПОРТ

                              N_____________                             

                                 (лицензии)

Полезное ископаемое _____________________________________________________

Цель работ ______________________________________________________________

Владелец лицензии _______________________________________________________

                 /------------------------------------\

                 |  Срок окончания действия лицензии  |

                 |------------------------------------|

                 |    число   |   месяц   |    год    |

                 |------------+-----------+-----------|

                 |            |           |           |

                 \------------------------------------/

Составил __________________ ______________________ ______________________

            Фамилия, И.О.          подпись                   дата

Проверил __________________ ______________________ ______________________

            Фамилия, И.О.          подпись                   дата

Организация: департамент  экологической безопасности и природопользования

Курской области

                      01. Регистрационные данные

Порядковый номер по реестру	Дата государственной регистрации			Регистрационные данные регистрации			Геолфонд, зарегистрировавший Лицензию		02.Цель работы
	число	месяц	год	серия	номер	вид
01	02	03	04	05	06	07	08

   03. Статус      04. Площадь      05. Глубина               06. Положение по

      отвода          отвода           изучения          административному делению

                        07. Географические координаты

Сев. широта	Вост. долгота	Зап. долгота
01	02	03

             08. Организация, предприятие - владелец лицензии

Название	Вид	Юридический адрес
01	02	03

                 09. Учредители предприятия, организации

Название	Вид	Страна регистрации	Юридический адрес
01	02	03	04

                  10. Характеристика объекта работ

Вид объекта	Название объекта	Основные полезные ископаемые
01	02	03

Попутные полезные ископаемые	Учет балансом запасов	Учет ГКМ
		массив	номер паспорта	Номер паспорта ФГУ "ТФИ по ЦФО"
04	05	06	07	08

                         11. Сроки проведения работ

Стадии работ	Сроки работ			12. Сроки окончания действия лицензии
	начало	окончание
01	02	03

           13. Орган исполнительной власти, выдавший лицензию

Название органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

01

Департамент экологической безопасности и природопользования Курской области

                   14. Основание предоставления лицензии

Основание	Документ о предоставлении лицензии
	название	номер	дата
01	02	03	04

                  15. Уровни добычи минерального сырья

Год	Полезное ископаемое	Единицы измерения	Величина добычи
			по проекту	фактическая
01	02	03	04	05

                           16. Величина платежей

Разовые платежи	Регулярные платежи	Плата за геологическую информацию	Иные виды платежей
01	02	03	04

         17. Представление информации геологическим фондам,

       территориальным и специализированным компьютерным центрам

Форма представлений	Вид информации	Сроки представления		Куда представляется
		По лицензионному соглашению	фактически
01	02	0З	04	05

             18. Представление информации на госэкспертизу

Вид информации	Срок представления	Протокол рассмотрения
		номер	дата
01	02	03	04

   19. Сведения об изменении лицензионных данных или прекращении работ

Характер изменений	Причина изменений или прекращения работ	Документ
		номер	дата
01	02	03	04

        20. Сведения о проверках выполнения лицензионных условий

Название органа, проводившего проверку	Предмет проверки	Документ о проверке
		название	номер	дата
01	02	03	04	05