Приложение

Приложение
к Административному регламенту
комитета социальной защиты населения
и опеки города Курска по предоставлению
муниципальной услуги по установлению
и выплате ежемесячной надбавки к пенсии,
назначенной в соответствии с законодательством
Российской Федерации, лицам, удостоенным
звания "Почетный гражданин города Курска"

                                        Главе Администрации города Курска

                                _________________________________________

                                 (инициалы и фамилия главы Администрации

                                               города Курска)

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               паспорт: серия _________ N _______________

                               выдан ____________________________________

                               дата выдачи ______________________________

                               домашний адрес ___________________________

                               _________________________________________,

                               телефон __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии с Положением о звании "Почетный гражданин города Курска",

утвержденным  решением  Курского  городского  Собрания 23 марта 1999 года

N 84-1-РС, постановлением Администрации города Курска от 6 июля 2000 года

N 905  "Об  утверждении  Положения  "О  порядке  установления  и  выплаты

ежемесячной   надбавки   к   пенсии,   назначенной   в   соответствии   с

законодательством  Российской   Федерации,   лицам,   удостоенным  звания

"Почетный  гражданин  города  Курска",  прошу  установить мне ежемесячную

надбавку  к  пенсии,  назначенной  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации, как лицу, удостоенному звания   "Почетный гражданин

города Курска" (удостоверение N__ от__________).

Обо  всех  обстоятельствах,  влияющих  на  выплату ежемесячной надбавки к

пенсии,   назначенной  в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации,  и  ее  размер,  обязуюсь  в 5-дневный срок сообщить в комитет

социальной  защиты  населения  и  опеки города Курска в письменной форме.

Ежемесячную   надбавку   к   пенсии,   назначенной   в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации прошу перечислять через __________

_________________________________________________________________________

               (указывается кредитное учреждение или УФПС)

лицевой счет ___________________________________________________________.

Даю согласие на сбор, проверку, обработку и хранение содержащихся в

настоящем заявлении и представленных документах, персональных данных.

"__" ________ ____ г.        _______________________

    дата подачи                (подпись заявителя)

К заявлению приложены:

1) копия паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);

2) копия   удостоверения   о присвоении звания "Почетный гражданин города

Курска";

3) справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о размере

назначенной пенсии;

4) копия лицевого счета кредитного учреждения.

"__" ________ ____ г.        _______________________

    дата подачи                (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"__" ________ ____ г. ____________________ ______________________________

    дата принятия    (подпись специалиста) (фамилия, инициалы принявшего)

_________________________________________________________________________

Заявление и документы принял:

"__" ________ ____ г. _____________________ _____________________________

    дата принятия    (подпись специалиста) (фамилия, инициалы принявшего)

_______________________

*(1) Российская газета от 25 декабря 1993 года N 237

*(2) Российская газета от 8 октября 2003 года N 202

*(3) Собрание законодательства Российской Федерации, 8 мая 2006, N 19, ст. 2060

*(4) "Городские известия" от 05 июня 2007 года N 67-68

*(5) Текст опубликован не был

*(6) "Городские известия" от 24 апреля 1999 года N 49

*(7) "Городские известия" от 08 мая 2002 года N 55-56