Приложение 1. Форма заявления родителя (законного представителя)

Приложение 1
к Порядку организации отдыха и
оздоровления детей города Курска
в специализированных (профильных)
лагерях Курской области

                                Форма

              заявления родителя (законного представителя)

                                         Руководителю специализированного

                                                     (профильного) лагеря

                                         ________________________________

                                                   (название)

                                         ________________________________

                                  (ФИО родителя (законного представителя)

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                         контактные телефоны:

                                         ________________________________

                                   заявление.

Прошу   Вас  оказать   содействие   в   направлении  моего  ребенка  (ФИО

(полностью), число месяц год рождения (полностью), зарегистрированного по

адресу город Курск, __________________ , обучающегося в _________________

(школа, класс) на специализированную (профильную) смену_________________.

Даю  согласие  на  ограниченный  доступ  к моим персональным данным (ФИО,

адрес,  телефон,  паспортные  данные,  место  работы),  пользование ими с

соблюдением   конфиденциальности   представителей    органов     местного

самоуправления г. Курска и руководителя специализированного (профильного)

лагеря___________________________________________________________________

Дополнительная информация:

Мать:____________________________________________________________________

Место работы:____________________________________________________________

Отец:____________________________________________________________________

Место работы:____________________________________________________________

Социальные показания_____________________________________________________

Число                                                   Подпись