Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
комитета социальной защиты
населения города Курска
по предоставлению муниципальной услуги
"Оказание социальной поддержки
в городе Курске малоимущим семьям,
одиноко проживающим гражданам и
лицам, попавшим в экстремальные условия"

                                          В комитет социальной защиты

                                          населения города Курска

                                          _______________________________

                                                     (фамилия)

                                          _______________________________

                                                  (имя, отчество)

                                          _______________________________

                                                 (адрес регистрации)

                                          _______________________________

                                          (адрес фактического проживания)

                                          _______________________________

                                                     (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В связи с трудным положением прошу оказать _________________________

_________________________________________________________________________

                  (вид помощи - денежная, натуральная)

помощь __________________________________________________________________

        (цель оказания: на приобретение предметов первой необходимости,

                     организация медицинской помощи и т.д.)

     О себе сообщаю следующие данные:

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Категория ____________________________________________________________

              (пенсионер, инвалид, ветеран войны (труда), одинокая мать,

                           сирота многодетная семья и т.д.)

3. Условия проживания ___________________________________________________

                          (частный дом, квартира, площадь и удобства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Семейное положение и место работы ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать Ф.И.О. и год рождения членов семьи, их место работы или учебы)

п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы или учебы	Льготная категория
1
2
3
4
5
6
7

5. Доход семьи __________________________________________________________

                      (заработная плата, пенсия, алименты и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Имущество,  принадлежащее  Заявителю   (членам  его  семьи)  на  праве

собственности ___________________________________________________________

             (квартира, автомобиль, гараж, земельный участок, дача и др.)

_________________________________________________________________________

7. Какую помощь и когда  получал Заявитель и члены  его семьи от комитета

социальной защиты населения города Курска _______________________________

_________________________________________________________________________

     Несу ответственность за предоставленную информацию.

"__" ________ 201__ г.                                ___________________

                                                      (подпись Заявителя)

     Даю добровольное  согласие  на проверку,  обработку  и хранение моих

персональных данных и членов моей семьи.

"__" ________ 201__ г.                                ___________________

                                                      (подпись Заявителя)

Документы принял: _______________________________________________________

                     (подпись, фамилия, инициалы специалиста Комитета)