Приложение N 1. Форма заявления о признании граждан малоимущими

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
признанию граждан малоимущими в целях
принятия на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях муниципального
жилищного фонда, предоставляемых по
договорам социального найма

                                ФОРМА

             ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРИЗНАНИИ ГРАЖДАН МАЛОИМУЩИМИ

                                  Начальнику управления социальной защиты

                                 населения администрации г. Железногорска

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 дата рождения __________________________

                                 место рождения _________________________

                                 паспорт: серия ________ N ______________

                                 кем выдан ______________________________

                                 адрес  регистрации  по  месту жительства

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на

учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых по

договорам социального найма.

1. Сведения о составе семьи

1. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
2. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
3. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан
4. Фамилия, имя, отчество члена семьи	Родственные отношения с заявителем		Адрес регистрации по месту жительства		Отношение к работе, учебе
Паспортные данные	Серия, номер			Дата выдачи
	Место рождения			Дата рождения
	Кем выдан

Дата _______________           Подпись заявителя ________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

 _________________ / ____________________________________________________

 _________________ / ____________________________________________________

Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ______________

_________________________________________________

          (подпись специалиста УСЗН)

2. Сведения о жилых помещениях, находящихся в пользовании

N п/п	Ф.И.О. заявителя и членов семьи	Вид жилого помещения <1>	Собственник жилого помещения	Основание пользования, дата и номер документа или акта <2>	Сроки пользования <3>	Место нахождения адрес	Площадь помещения общая, жилая (кв.м.)

_________________________

<1> Указывается вид жилого помещения (квартира, комната, жилой дом, часть

жилого дома, доля в праве собственности, другое).

<2> Указываются  основания пользования (договор социального найма, ордер,

аренда,  безвозмездное  пользование и другие)  дата и номер документа или

акта.

<3> Указываются сроки пользования (бессрочное или иные сроки).

Других помещений в пользовании у меня и членов моей семьи не имеется.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата _______________           Подпись заявителя ________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

 _________________ / ____________________________________________________

 _________________ / ____________________________________________________

3. Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за один календарный год (с ______ по ______) моя семья имела

следующий доход:

N п/п	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством РФ	1.
		2.
		3.
		4.
		5.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненные к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи

выплаченные алименты в сумме _________________ руб. _______________ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________________

                          основание для удержания алиментов,

_________________________________________________________________________

          Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание

Иных   доходов   семья   не   имеет. Правильность   сообщаемых   сведений

подтверждаю.

Дата _______________       Подпись заявителя ____________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_________________ / _____________________________________________________

_________________ / _____________________________________________________

4. Сведения об имуществе семьи

1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

2. Земельные участки

N п/п	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

3. Транспортные средства

N п/п	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

N п/п	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

Другого  имущества  семья   не  имеет. Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

Документы, содержащие сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей

имущества  прилагаются. Я   и   члены   моей   семьи   предупреждены   об

ответственности,  предусмотренной  законодательством,  за  предоставление

недостоверных   сведений.   Даем   согласие   на   проведение    проверки

представленных сведений.  С перечнем  видов доходов,  а также  имущества,

учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях постановки на учет

в   качестве   нуждающихся   в   жилом   помещении,          ознакомлены.

Дата _______________                Подпись заявителя ___________________

Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой)

_________________ / _____________________________________________________

_________________ / _____________________________________________________