Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Курского городского Собрания от 20 сентября 2016 г. N 179-5-РС приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Правилам
обращения Главы города Курска, депутатов Курского
городского Собрания, осуществлявших полномочия на
постоянной основе, за установлением ежемесячной доплаты
к страховой пенсии по старости (инвалидности), ее назначения и
пересмотра размера
(с изменениями от 16 декабря 2010 г.
от 24 июля 2012 г., 20 сентября 2016 г.)

                                    _____________________________________

                                    (инициалы и фамилия должностного лица,

                                        органа местного самоуправления)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                    дата рождения________________________

                                    паспорт: серия __________N___________

                                    выдан________________________________

                                    дата выдачи__________________________

                                    домашний адрес_______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                               Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Курской области от 11 декабря 1998 года

N 35-3KO  "О  гарантиях  осуществления  главами муниципальных образований

полномочий    выборных    должностных   лиц  местного  самоуправления  на

постоянной  основе  "  (для Главы), решением Курского городского Собрания

от  21 октября  2011 года  N 216-4-РС "Об утверждении Положения о статусе

депутата    Курского    городского    Собрания"    (для  депутата)  прошу

приостановить  (возобновить,  установить  вновь)  мне выплату ежемесячной

доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) на основании

_________________________________________________________________________

    (решение о замещении (оставлении) государственных должностей, об

   осуществлении (прекращении) полномочий выборного должностного лица

   местного самоуправления на постоянной основе, замещении (оставлении)

  должностей федеральной гражданской службы, государственной гражданской

 службы субъекта Российской Федерации, муниципальной службы, органов МСЭ

    об установлении степени утраты способности к трудовой деятельности

                            на новый срок)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

   (копия решения о замещении (оставлении) государственных должностей,

 должностей государственной гражданской службы, муниципальных должностей

     муниципальной службы, муниципальной службы, копия справки МСЭ)

"___" __________ ____ г.     __________________________

                                (подпись заявителя)

Заявление принял        _____________  ____   г.

_________________________________________________________________________

    (подпись, инициалы, фамилия и должность специалиста, принявшего

                            документы)".