Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Курского городского Собрания от 20 сентября 2016 г. N 179-5-РС приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Правилам
обращения Главы города Курска, депутатов Курского
городского Собрания, осуществлявших полномочия на
постоянной основе, за установлением ежемесячной доплаты
к страховой пенсии по старости (инвалидности), ее назначения и
пересмотра размера
(с изменениями от 16 декабря 2010 г.,
24 июля 2012 г., 20 сентября 2016 г.)

_________________________________________________________________________

                                    _____________________________________

                                    (инициалы и фамилия должностного лица,

                                        органа местного самоуправления)

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    дата рождения________________________

                                    паспорт: серия __________N___________

                                    выдан________________________________

                                    дата выдачи__________________________

                                    домашний адрес_______________________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Курской области от 11 декабря 1998 года

N 35-3KO  "О  гарантиях  осуществления  главами муниципальных образований

полномочий    выборных    должностных   лиц  местного  самоуправления  на

постоянной  основе" (для Главы), решением Курского городского Собрания от

21 октября  2011 года  N 216-4-РС  "Об  утверждении  Положения  о статусе

депутата Курского городского Собрания" (для депутата)

     прошу  назначить  мне  ежемесячную  доплату  к  страховой  пенсии по

старости    (инвалидности),  назначенной  в  соответствии  с  Федеральным

законом  "О  страховых пенсиях" (либо досрочно оформленной в соответствии

с  Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  б Российской

Федерации").

     О  поступлении на государственную должность Российской Федерации или

субъекта  Российской  Федерации,  об  осуществлении  полномочий выборного

должностного    лица    местного  самоуправления  на  постоянной  основе,

замещении    должности    федеральной    гражданской   службы,  должности

государственной    гражданской   службы  субъекта  Российской  Федерации,

должности  муниципальной  службы  и обо всех обстоятельствах, влияющих на

выплату  ежемесячной  доплаты  к страховой пенсии и ее размер, обязуюсь в

5-дневный срок сообщить об этом в _______________________________________

                                       (орган местного самоуправления)

Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять через __________

_________________________________________________________________________

лицевой счет ____________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     копию паспорта (стр. 2 - 3; 4 - 5);

     справку органа, осуществляющего  пенсионное обеспечение,  о  размере

назначенной страховой пенсии по старости(инвалидности) с указанием закона,

в соответствии с которым она назначена, на месяц обращения  за доплатой к

страховой пенсии;

     копию трудовой книжки.

"___" __________ г.   ___________________

                      (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"___" __________ _____________________  ______________________________

 (дата принятия) (подпись специалиста)  (фамилия, инициалы принявшего)