Приложение N 9. Подписной лист

Приложение N 9

к Закону Курской области

"Кодекс Курской области о выборах и референдумах"

от 3 декабря 2009 г. N 106-ЗКО

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

________________________________________________________________________

(наименование области (муниципального образования),  где  осуществляется

                сбор подписей участников референдума)

   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, образованную

________________________________________________________________________

                 (наименование группы избирателей)

зарегистрированную_____________________________________________________,

     (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

выступившую с инициативой проведения референдума (областного,  местного)

по вопросу (вопросам)___________________________________________________

________________________________________________________________________

                   (формулировка вопроса (вопросов)

регистрационное свидетельство N_______, дата выдачи_____________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись участника референдума	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер   и   дата

________________________________________________________________________

выдачи паспорта   или   документа,   заменяющего   паспорт   гражданина,

собиравшего подписи, его собственноручная подпись

________________________________________________________________________

и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы._______________________

                               (фамилия, имя, отчество, собственноручная

________________________________________________________________________

подпись и дата ее внесения)